Diagnóstico e Terapêutica de Lesões Hepáticas Focais: ACG clinical guideline. Am J Gastroenterol. 2014;109:1328-1347.

 

Nos dias de hoje, considerando o aumento na realização de exames de imagem para estudo de afecções abdominais, achados incidentais têm se tornado extremamente frequentes. A estes inclui o achado de lesões hepáticas focais. Muitas vezes, as descrições radiológicas não permitem o diagnóstico preciso, pairando dúvidas em relação às melhores estratégias para diagnóstico e tratamento das mesmas. 

 

Foi com base nisso que o Colégio Americano de Gastroenterologia (AGC) se propos em avaliar criticamente a evidência disponível em termos de abordagem diagnóstica e terapêutica dessas lesões hepáticas. Deste estudo emergem 38 recomendações, que envolvem tanto o manejo lesões sólidas quando de císticas. Trata-se de um material de atualização indispensável para médicos clínicos ou cirurgiões com interesse sobre as doenças do fígado.

 

Confira abaixo as recomendações da AGC:

 

 

Lesões Sólidas

 

 

Suspeita de Carcinoma Hepatocelular (HCC)

 

1. Uma ressonância magnética ou triple-fase CT deve ser obtida em pacientes com cirrose e ultrassom mostrando uma lesão > 1 cm (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

 

2. Os pacientes com doença hepática crônica, especialmente com cirrose, que se apresentam com a Lesão Hepática Focal (FLL) sólida estão em um risco muito elevado em ter HCC e devem ser considerado como tendo HCC até prova em contrário (forte recomendação, qualidade moderada de provas).

 

3. O diagnóstico de HCC pode ser feito com tomografia computadorizada ou ressonância magnética, se as características típicas estão presentes: FLL sólida com realce na fase arterial e washout na fase venosa, devem ser considerados como tendo HCC até prova em contrário (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

 

4. Se uma FLL em um paciente com cirrose não possui as características típicas de HCC, uma biópsia deve ser realizada de modo a fazer o diagnóstico (recomendação forte, moderada qualidade de provas).

 

 

Suspeita de Colangiocarcinoma (CCA)

 

5. Ressonância magnética ou tomografia computadorizada devem ser obtidos em CCA suspeito clinicamente ou por ultrassom (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

 

6. A biópsia hepática deve ser obtida para estabelecer o diagnóstico de CCA se o paciente não tiver condições de operabilidade (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

 

 

Suspeita de Adenoma Hepatocelular 

 

7. Os contraceptivos orais, DIU contendo hormônio, e esteróides anabolizantes devem ser evitados em pacientes com adenoma hepatocelular (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

 

8. A obtenção de uma biópsia deve ser reservada para os casos em que a imagem é inconclusiva e a biópsia for considerada necessária para tomar decisões de tratamento (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

 

9. A gravidez não é geralmente contra-indicada em casos de adenoma hepatocelular <5 cm, e uma abordagem individualizada é defendida para esses pacientes (recomendação condicional, a baixa qualidade das provas).

 

10. Em adenoma hepatocelular ≥ 5 cm, a intervenção por meio de modalidades cirúrgicas ou não-cirúrgicas é recomendado, pois há o risco de ruptura e malignidade (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

 

11. Se não houver intervenção terapêutica, lesões suspeitas de serem adenoma hepatocelular requerem acompanhamento CT ou MRI, em intervalos de 6 a 12 meses. A duração de acompanhamento baseia-se nos padrões de crescimento e estabilidade da lesão ao longo do tempo (recomendação condicional, baixa qualidade de provas).

 

 

Suspeita de Hemangioma

 

12. Uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada deve ser obtida para confirmar o diagnóstico de hemangioma (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

 

13. A biópsia hepática deve ser evitada se as características radiológicas de um hemangioma estão presentes (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

 

14. A gravidez e o uso de contraceptivos orais ou esteróides anabolizantes não são contra-indicados em pacientes com um hemangioma (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

 

15. Independentemente do tamanho, nenhuma intervenção é necessária para hemangiomas hepáticos assintomáticos. Pacientes sintomáticos com redução da qualidade de vida pode ser encaminhado para modalidades terapêuticas cirúrgicas ou não-cirúrgicas por uma equipe experiente (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

 

 

Suspeita de Hiperplasia Nodular Focal (HNF)

 

16. Uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada deve ser obtida para confirmar o diagnóstico de HNF. A biópsia hepática não é rotineiramente indicada para esta confirmação (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

 

17. A gravidez e o uso de contraceptivos orais ou esteróides anabolizantes não são contra-indicado em pacientes com HNF (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

 

18. A HNF assintomática não necessita de intervenção (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

 

19. US Anual de 2-3 anos, é prudente em mulheres diagnosticadas com HNF que desejem continuar uso contraceptivos orais. Mulheres com um diagnóstico confirmado de HNF e que não estiverem usando contraceptivos orais não exigem acompanhamento de imagem (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

 

 

Suspeita de Hiperplasia Nodular Regenerativa (NRH)

 

20. A biópsia hepática é necessária para confirmar o diagnóstico de NRH (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

 

21. A gravidez e o uso de contraceptivos orais ou esteróides anabolizantes não são contra-indicado em pacientes com NRH (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

 

22. Pacientes assintomáticos com NRH não necessitam de intervenção (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

 

23. O manejo da NRH é baseado no diagnóstico e acompanhamento em relação a presença doenças predisponentes subjacentes (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

 

 

Lesões Císticas

 

 

Suspeita de Cisto Hepático Simples

 

24. A indentificação de um cisto hepático em US com septos, fenestrações, calcificações, paredes irregulares, ou cistos filhos necessita de uma avaliação mais aprofundada com um CT ou MRI (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

 

25. Cistos hepáticos simples assintomáticos devem ser observados com a conduta expectante (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

 

26. A aspiração de cistos hepáticos assintomáticos, simples não é recomendada (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

 

27. Cistos hepáticos simples sintomáticos podem ser tratados por laparoscópica, utilizando-se em vez de aspiração e escleroterapia, ditado com base na disponibilidade de expertise local (recomendação condicional, a baixa qualidade das provas).

 

 

Suspeita de Cistoadenoma ou Cistoadenocarcinoma (BC ou BCA)

 

28. Aspiração de rotina não é recomendado quando um BCA é suspeitado dada a sua sensibilidade limitada e o risco de disseminação maligna (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

 

29. Características de imagem sugestiva de BC ou BCA, como septações internas, fenestrações, paredes calcificadas ou irregulares, quando presentes devem sucintar encaminhamento para serviço de referência visando excisão cirúrgica (recomendação forte, baixa qualidade das provas).

 

30. A excisão cirúrgica completa, por uma equipe experiente, é recomendada se houver suspeita de BC ou BCA (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

 

 

Suspeita de Doença Policística

 

31. Terapia médica de rotina com imunobiológicos ou análogos de somatostatina não é recomendada (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

 

32. Aspiração e a ressecção de um ou mais cisto(s) dominante(s) podem ser realizados com base no quadro clínico do paciente e reserva subjacente hepática (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

 

33. O transplante de fígado com ou sem transplante de rim pode ser considerado em pacientes com sintomas refratários e significativa quantidade de cistos (recomendação condicional, a baixa qualidade das provas).

 

 

Suspeita de Cistos Hidáticos

 

34. MRI é preferível a CT para avaliação concomitante do conteúdo da árvore biliar e das lesões císticas (recomendação condicional, a baixa qualidade das provas).

 

35. A monoterapia com drogas anti-helmintícas não é recomendada em pacientes sintomáticos que são candidatos tratamento cirúrgico ou percutâneo (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

 

36. O tratamento concomitante com terapiaanti-helmintíca é recomendada em pacientes submetidos a punção ou cirurgia, e em pacientes com ruptura peritoneal ou ruptura biliar (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

 

37. O tratamento percutâneo com punção é recomendado para pacientes com cistos hidáticos ativos que não são candidatos à cirurgia, que recusam cirurgia, ou que tiveram uma recaída após a cirurgia (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

 

38. Cirurgia, laparoscópica ou aberta, com base na experiência disponível, é recomendado em cistos hidáticos complicados com múltiplas vesículas, cistos filhos, fístulas, ruptura, hemorragia ou infecção secundária (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

 

 

Am J Gastroenterol. 2014;109:1328-1347. (Ler Resumo)

Baixe aqui o estudo completo em formato PDF.

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