CASO CLÍNICO - Periop #1/2014

 

 

XXX, 58 anos, masculino, internado com história de abaulamento em região umbilical há 3 anos. Refere que há cinco anos foi submetido à laparotomia exploradora de emergência devido à lesão por arma de fogo.

 

Dois anos após esse procedimento, observou aparecimento de massa em região mediana abdominal, em topografia de cicatriz operatória, indolor, consistência endurecida e crescimento lento. Juntamente, notou surgimento de herniação em nível de cicatriz umbilical. 

 

Ao exame físico, presença de hérnia umbilical, redutível e com anel herniário de aproximadamente 2,5 centímetros. Além disso, massa palpável, logo abaixo a incisão de cicatriz mediana supra-umbilical, irregular e endurecida, aparentemente em planos superficiais. Exames complementares confirmaram a massa, em topografia justa aponeurótica, acompanhando todo o trajeto da cicatriz da laparotomia anterior, com densidade extremamente elevada.

 

Procedeu-se nova laparotomia, para abordagem do saco herniário. Identificou-se fragmento alongado de tecido endurecido, parcialmente envolto por tecido fibroadiposo, nos ângulos da cicatriz. Ressecou-se todo o material. A peça media 13,5 x 3,0 x 1,4 cm e foi encaminhada ao serviço de anatomia patológica. Foi ainda realizada hernioplastia umbilical sem intercorrências.

 

 

Considerações sobre o diagnóstico

 

Ossificação heterotópica representa a formação de tecido ósseo e cartilaginoso dentro de tecidos moles. Ocorre, na pele, em cicatrizes e na gordura subcutânea. Seu aparecimento em geral se dá após traumatismos, por acidente, tratamento cirúrgico, queimaduras, lesões neurológicas ou distúrbios hereditários. Sua ocorrência é mais comum após operações ortopédicas, a patogênese exata da doença ainda não foi esclarecida. Na cirurgia abdominal é considerada uma complicação rara, ocorrendo principalmente na linha média. O osso formado é organizado como estrutura lamelar ou trabecular, com osteoblastos e osteoclastos normais conduzindo uma remodelagem ativa. Podem estar presentes sistemas de Havers bem desenvolvidos e elementos medulares. Embora a etiologia da OH (ossificação heterotópica) seja incerta, é inquestionável sua íntima relação com as ações do fibroblasto. Quando um tecido é lesado, os fibroblastos mais próximos migram para esse tecido, proliferam e produzem grandes quantidades de matriz colágena, contribuindo para isolar e reparar aquele dano. O fibroblasto também parece ser a mais versátil célula do tecido conjuntivo, mostrando uma notável capacidade de se diferenciar em outros elementos, tais como o osteoblasto, o condroblasto, o adipócito e a célula muscular lisa. A OH em cicatrizes de laparotomias medianas pode causar dor ou desconforto local. O tratamento consiste na excisão completa do tecido neoformado, com novo fechamento da ferida. Algumas formas adicionais de tratamento como, por exemplo, a terapia com radiação, é utilizada como forma de prevenção e de tratamento da OH após cirurgia ortopédica, mas ainda são controversas, principalmente na cirurgia abdominal. Na literatura, existem três relatos de OH recorrente em cicatrizes cirúrgicas. No presente caso não foi observado recorrência após a ressecção cirúrgica. Refere-se que a formação óssea ectópica recorrente deve ser tratada mediante nova excisão e radioterapia pós-operatória. Eventualmente, anti-inflamatórios não esteroidais podem ser usados para prevenir a formação de osso heterotópico recorrente.

 

 

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* Imagens ilustrativas para o caso, selecionadas por representarem a mesma patologia presente relato. Obtidas do International Journal of Surgery Case Reports

2010 - present

2010 - present

© copyright 2014 | Alberto Bicudo Salomao 

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