REDUÇÃO DE FLUÍDOS ENDOVENOSOS

Dois terços da água corporal é composta por líquido intracelular. O um terço restante, aproximadamente 15 litros em adultos, é composto por plasma (aproximadamente 3 litros), líquido no espaço intersticial (aproximadamente 12 litros) e pequenas quantidades de líquido transcelular (secreção gastrointestinal, líquido cerebroespinhal e líquido ocular). A infusão de líquidos no peri-operatorio deve repor basicamente dois tipos de perdas:

 

1. as que ocorrem todo o tempo como a produção de urina e as perdas insensíveis da perspiração,

 

2. as que ocorrem exclusivamente durante a cirurgia (principalmente perda sanguinea).

 

A primeira afeta o espaço extracelular, ou seja, o intravascular e o espaço intersticial e normalmente não acarreta perda da força coloidosmótica do intravascular. A segunda induz a déficit intravascular primariamente e inclui perda dos componentes do sangue. Na prática nós só temos acesso ao espaço vascular apesar da intensão de tratarmos todo o compartimento extracelular.

 

A sobrecarga hídrica no perioperatorio têm demonstrado elevar a morbidade e mortalidade operatório.  Em estudo multicêntrico conduzido por Brandstrup e cols.,  onde utilizou-se dois grupos de pacientes com media de infusão no dia da cirurgia de 2.740 ml. versus 5.388 ml, o grupo que recebeu maior volume apresentou 4 óbitos (2 por edema pulmonar, 1 por pneumonia e septicemia e 1 por embolia pulmonar) enquanto naquele com terapia hídrica mais balanceada, além de não ocorrerem óbitos, mostrou menores complicações (31% vs. 55%, p<0,032).

 

A oferta excessiva de fluídos endovenosos, sobretudo soluções cristalóides com sobrecarga de sódio, tem demonstrado relação com ganho de peso, formação de edema, dificuldade na cicatrização das anastomoses, deficiência de fatores de coagulação, aumento na permanência hospitalar, diminuição da função intestinal  e complicações cardio-pulmonares.

Fatores como tipo de procedimento (porte), comorbidades, status de hidratação pré-operatório (por exemplo, por desidratação devido ao preparo convencional do cólon muitas vezes desnecessariamente realizado em operações colorretais) e o bloqueio de neuro-eixo com hipotensão durante a anestesia são fatores que podem induzir ao erro no cálculo da hidratação venosa ideal no paciente cirúrgico. Em relação a este último ponto, apesar de muitos estudos nessa área, há ainda muita relutancia por parte dos médicos quanto ao uso de drogas vasopressoras para compensar a hipovolemia relativa causada pela indução anestésica (ou por bloqueio do neuroeixo), que diminuem o tonus simpático e geralmente são tratados com a infusão antecipada de líquidos.

  • ‹‹Não realizar preparo pré-operatório de cólon rotineiramente. Isso evita a necessidade de maior infusão de líquidos intravenosos no pré- e no intraoperatório.
 
  • ‹‹Evitar períodos superiores a 6h de jejum no pré-operatório. Com isso, há diminuição da necessidade de reposição volêmica pré-anestésica.
 
  • Adote as recomendações das diretrizes da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
 
  • ‹‹Evitar reposição volêmica excessiva no intra- e no pós-operatório. Considerar o uso de coloides no intraoperatório (reposição volume a volume).
 
  • ‹‹Iniciar dieta oral ou enteral precoce, com a finalidade de diminuir o volume de fluidos intravenosos no pós-operatório, oferecendo-os pela via fisiológica.
 
  • Muitas vezes, com a anuência do cirurgião e do anestesista, a realimentação líquida pode ser iniciada já na sala de recuperação pós-anestésica.
 
  • ‹‹Não prescrever hidratação venosa no pós-operatório imediato de operações extraperitoneais não complicadas.
 
  • Na maioria dos casos, a ingestão oral de líquidos pode ser liberada assim que o paciente se recuperar do ato anestésico.
 
  • ‹‹Retirar hidratação venosa em, no máximo, 6h após operações abdominais de médio porte (p. ex., colecistectomias), salvo exceções.
 
  • ‹‹Quando for necessária hidratação venosa no pós-operatório, buscar não ultrapassar o volume de 30mL/kg em 24h, salvo necessidades extras.
 
  • Do ponto de vista eletrolítico, para a manutenção, são necessários 50 a 100mEq de sódio e 40 a 80mEq de potássio por dia.
 
  • Considerar sempre hidratação oral em vez de intravenosa. 
 
  • ‹‹Considerar a suspensão do uso de fluidos intravenosos no primeiro dia de realimentação oral ou enteral. 
    Na maioria dos casos, isso pode ocorrer até o primeiro dia de pós-operatório.
‹‹
  • Quando da necessidade de uso de cristaloides, dar preferência por soluções mais bem balanceadas do ponto de vista hidroeletrolítico (p. ex., solução de lactato de Ringer), evitando aquelas com sobrecarga de sódio e cloro.
 
  • O uso de solução salina 0,9% deve ser reservado a situações mais específicas, em especial quando há hipocloremia (p.ex., vômitos recorrentes ou drenagem gástrica).

O projeto ACERTO recomenda que a administração de líquidos obedeça aos seguintes critérios:

 

Pré-operatório

  • Se não houver jejum prolongado (superior a 4h) ou preparo de cólon a hidratação venosa pode ser desnecessária. Nos casos de jejum prolongado, adota-se 2 ml/Kg/hora de jejum e quando se utilizar o preparo de cólon a reposição é obrigatória.

 

Intra-operatório

  • Reposição de jejum – até 2 horas não se faz reposição; de 2 a 4 h utiliza-se 0,5 ml/Kg/h; de 4 a 6 h. infunde-se 1 ml/Kg/h e nos casos de jejum de 8 ou mais horas a infusão deverá ser de 1,5 ml/Kg/h.

  • Reposição de perdas insensíveis – 1 ml/Kg/h.

  • Reposição de água perdida para o terceiro espaço – nas operações de pequeno porte faz-se 2 ml/Kg/h, nas de médio porte 4 ml/Kg/h e nas de grande porte 6 ml/Kg/h.

  • Reposição de perda sanguínea – ocorrendo perdas de até 7 ml/Kg ou o hematócrito estiver entre 25 e 30% a reposição deverá ser feita com colóides na proporção de 1:1, em não havendo disponibilidade de colóides far-se-á a reposição com cristalóides na proporção de 3:1. Quando o hematócrito estiver abaixo de 25% a reposição deverá ser feita com concentrado de hemácias.

  • Outras reparações por perdas hidroeletrolíticas, apreciadas em geral por sinais clínicos (preparos intestinais, vômitos, diarréia), considerando graus de desidratação de 5% ou mais do peso corpóreo, repostos com soluções cristalóides balanceadas (Ringer) 1:1.

  • Nos casos das hipotensões ocasionadas por bloqueio do neuroeixo utiliza-se vasopressores (efedrina) em 3 doses consecutivas de 5/5 minutos inicialmente. No caso da pressão arterial média (PAM) persistir abaixo de 70 mmHg após as 3 doses de vasopressor realizar prova de infusão rápida com 100 ml de cristalóide em 5 minutos. Havendo resposta positiva interromper a infusão, no caso da PAM ter atingindo no mínimo 70 mmHg, não sendo atingido esse nível complementar a reposição fluida, com ou sem vasoconstritores, segundo caso a caso. Naqueles em que seja atingida a PAM mínima proposta com apenas vasopressores tratar os próximos episódios possíveis de hipotensão com os mesmos critérios iniciais, ou considerar a administração contínua de drogas vasoativas (adrenalina, noradrenalina, dopamina) segundo avaliação clínica pertinente.

  • A diurese não será reposta, mas sua mensuração é de extrema importância. A diurese mínima esperada é de 0,5 ml/Kg/h, nos casos em que estiver abaixo dessa quantidade e a PAM for maior que 70 mmHg aguarda-se 2 horas, persistindo a diurese abaixo de 0,5 ml/Kg/h procede-se a infusão de fluidos. Nos casos em que a PAM estiver abaixo de 60 mmHg a correção deverá ser feita como descrito no parágrafo anterior para hipotensão ocasionada por bloqueio do neuroeixo, atingindo-se o nível de 70 mmHg o procedimento deverá ser o mesmo do citado acima.

 

Pós-operatório

  • Não deverá ser prescrita hidratação venosa (HV) nos casos de cirurgia de pequeno porte. Nas cirurgias de médio porte a HV deverá ser retirada entre 6 a 8 horas após a cirurgia (salvo exceções) e nas demais operações, até o primeiro pós-operatório 30 ml/Kg/dia e re-alimentar o paciente o mais precocemente possível.

© copyright 2014 | Alberto Bicudo Salomao 

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