TERAPIA NUTRICIONAL PERIOPERATÓRIA

  • ‹‹Os cuidados nutricionais perioperatórios do Projeto ACERTO que compreendem a triagem
    nutricional, a avaliação nutricional, a prescrição de dieta imunomoduladora perioperatória e a orientação de alta têm com objetivo principal acelerar a recuperação do paciente cirúrgico.
 
  • ‹‹Todo paciente cirúrgico, nas primeiras 24h da internação, deve ser triado e avaliado 
    nutricionalmente.
 
  • Utiliza-se a triagem de risco nutricional como ferramenta para triar o paciente cirúrgico e considera-se a avaliação subjetiva global o padrão-ouro para determinar a condição nutricional perioperatória.
 
  • Os dados da triagem e da avaliação
    nutricional devem ser anotados no prontuário do paciente.
 
  • ‹‹Todo paciente deve ser informado e orientado dos cuidados nutricionais perioperatórios para que haja adesão e sucesso no tratamento.
 
  • ‹‹A intervenção nutricional imediata (Internuti), via oral ou enteral, com fórmula hiperproteica com ou sem imunonutriente, deve ser iniciada cinco a sete dias antes da operação, na quantidade mínima de 500 a 1.000mL para os pacientes de risco nutricional e por até 14 dias para os desnutridos graves em cirurgias de médio e grande portes.
 
  • ‹‹A dieta imunomoduladora via oral ou enteral tem por objetivo reduzir as complicações, o tempo de internação e a mortalidade hospitalar.
 
  • ‹‹A nutrição parenteral está indicada para os pacientes desnutridos graves que não podem usar a via digestiva.
 
  • ‹‹No pós-operatório, a dieta deve ser iniciada, independentemente da via de nutrição, nas primeiras 24h da operação e na presença de estabilidade hemodinâmica.

A desnutrição continua sendo um grande problema nos hospitais e sua prevalência varia entre 20% e 50% dependendo dos critérios utilizados para sua avaliação, e pode ser maior ainda nos casos de idosos e neoplasias. Apesar dessa prevalência, uma pequena porcentagem dos pacientes desnutridos recebem suporte nutricional.

 

Pacientes mal nutridos no pré-operatorio têm maior risco de apresentarem complicações pós-operatórias e de óbito do que os que estavam bem nutridos anteriormente à cirurgia. O estado nutricional diminuído pode comprometer a função de muitos sistemas orgânicos incluindo coração, pulmão, rim e trato gastrointestinal. A função imune e a força muscular também estão diminuídas deixando esses pacientes mais vulneráveis a complicações infecciosas e podendo ser necessária a reintubação no pós-operatorio aumentando a morbidade e a desnutrição. A desnutrição também é uma importante causa do aumento da permanência hospitalar fazendo com que os gastos sejam maximizados. 

 

Para podermos prevenir esses acontecimentos deve-se realizar triagem ou rastreamento nutricional nas primeiras 24 a 48 horas após a internação. O objetivo dessa triagem é detectar a probabilidade da melhora ou piora da condição nutricional do paciente. Pode ser realizada por médicos, nutricionistas e ou pela equipe de enfermagem e irá detectar aqueles pacientes em risco nutricional, selecionando os que precisam de uma avaliação mais detalhada permitindo traçar uma conduta nutricional mais rápida e revelando, dessa maneira, quais os pacientes mais graves e como poderão se beneficiar  da terapia nutricional.

 

O projeto ACERTO preconiza que todo paciente cirúrgico seja submetido, ao momento de sua internação, a uma triagem nutricional. Paciente considerados como de risco nutricional devem ser de imediato submetidos a avaliação mais detalhada, por parte da equipe multidisciplinar de terapia nutricional.

 

Intervenção Nutricional Imediata (INTERNUTI) por 7 a 14 dias antes de operações eletivas em pacientes que apresentem algum grau de desnutrição. Em operações de grande porte para pacientes com câncer, mesmo não havendo desnutrição grave, a TN pré-operatória com suplementos contendo imunonutrientes por 5 a 7 dias está indicada e deve ser continuada no pós-operatório.


Para os pacientes que na avaliação subjetiva global obtiveram score B ou C deve ser indicado intervenção nutricional imediata (INTERNUTI) pré-operatória por 7 a 14 dias antes da operação. Para os pacientes com trato gastrointestinal integro e aptos a receber nutrientes e que não estiverem anoréticos deve ser prescrita dieta oral com suplementação protéica, com ou sem imunonutrientes. Para o bom resultado dessa prescrição é necessário que o paciente ingira no mínimo 70% do que foi oferecido, o que deve ser avaliado pela nutricionista e pela enfermagem. Caso não se consiga esse percentual, indica-se terapia nutricional enteral através de sonda em posição gástrica ou enteral. Nos casos em que mesmo com terapia enteral não consiga antingir a oferta calórica ideal, deve-se associar terapia nutricional parenteral (TNP). A TNP também também deve ser indicada quando o trato gastrointestinal não esta apto. Importante ressaltar que há possibilidade da mesma ser administrada perifericamente pelo período de 7 a 10 dias. Pacientes em estado hipermetabólico e/ou desnutridos, com contra-indicação para nutrição enteral por período superior a 5 dias, devem ter indicada a TNP, se esse período de contra-indicação for inferior a 3 dias, deve-se manter sem nutrição parenteral e realizar reavaliação de 24 a 48 horas para nutrição enteral.

 

Consideram-se como critérios de contra-indicação absoluta para nutrição enteral: obstrução intestinal mecânica e isquemia intestinal, e como critérios de contra-indicação relativa: instabilidade hemodinâmica, íleo adinâmico e fístulas do intestino delgado. Quando o paciente apresenta resíduo gástrico maior que 250 ml por duas vezes ou 500 ml uma única vez, ou ainda refluxo gastro-esofágico grave ou também alto risco de aspiração pulmonar deve ser contra-indicada a nutrição enteral por via gástrica.

 

O inicio do planejamento nutricional deve ser feito estimando-se as necessidades energéticas, protéicas, de minerais e vitaminas dos pacientes e escolhendo a via de acesso para sua oferta. O GASTO ENERGÉTICO BASAL pode ser determinado utilizando-se a equação de Harris-Benedict, ou a regra de bolso de 30 35 kcal/Kg/dia. Quando utilizada a equação de Harris-Benedict para pacientes com perda reduzida de peso o calculo deve ser feito com o peso usual, para os pacientes que apresentem perda de peso superior a 10% deve-se iniciar com o peso real e progressivamente ajusta-lo para o peso usual. Em casos onde o índice de massa corpórea é superior a 25, utiliza-se o peso ideal ajustado.

 

No período pré-operatório objetiva-se fornecer aos pacientes energia na quantidade necessária para restaurar as condições mínimas para garantir os processos de coagulação, inflamação, combate a infecção e cicatrização. Quando a operação pode ser adiada, convém utilizar da terapia nutricional por até três semanas. Para os pacientes enquadrados em risco nutricional, deve ser feita terapia nutricional pré-operatória de 7 a 14 dias. Dependendo da agressividade do tratamento cirúrgico e de acordo com o tempo de evolução as necessidades no período pós-operatório se modificam, nos casos de cirurgias sem intercorrencias adota-se como período anabólico de 5 dias, quando os pacientes estão em UTI ou apresentam complicações, esse período pode ser prolongado, além de se considerar o paciente como hipercatabólico.

 

A energia deve ser ministrada na forma de carboidratos e lipídeos sendo que 60 a 70% do total de calorias não protéicas é administrado na forma de glicose, não ultrapassando 5mg/Kg/min. Nos pacientes críticos oferta-se de 3 a 4 mg/Kg/min. para evitar-se overfeeding.  As proteínas são ofertadas em torno de 1,0g/Kg/dia no pré-operatório e após a operação chega-se a 2,0g/Kg/dia com média de 1,2 a 1,5g/Kg/dia, sempre na dependência de bom funcionamento hepático e renal o que significa uma relação entre calorias:grama de nitrogênio de 150:1 na dieta ofertada.

 

Suplementos orais com funções imunomoduladoras que contenham: arginina, nucleotídeos, ácidos graxos ômega-3 e antioxidantes (vitaminas A,C e E além dos minerais Zn e Se) devem ser utilizados na quantidade de 500 a 1000 ml/dia. Cuidado especial deve ser  tomado com a administração de lipides para pacientes em condições críticas, uma vez que o seu metabolismo esta alterado - convém não ser ofertado no primeiro dia de pós-operatório.

 

Pacientes com estresse tem redução de 30 a 40%, no pós-operatório das recomendações normais ou seja  prescrições com 20 a 25 kcal/Kg/dia, além de controle rigoroso quanto a infusão de fluidos cristalóides. Para os pacientes que estão alimentando-se e para os que estão em uso de nutrição enteral, os fluidos intravenosos não devem ser prescritos e, caso necessário, para alguma medicação utiliza-se de venóclise heparinizada.

© copyright 2014 | Alberto Bicudo Salomao 

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