CONTROLE DAS VIAS AÉREAS:

TÉCNICA DE INTUBAÇÃO ORO-TRAQUEAL.

 

 

ESTAÇÃO PRÁTICA #3

Prof. Alberto Bicudo Salomão

 

 

 

 

OBJETIVOS:

 

• RECONHECER OS SINAIS DE UMA VIA AÉREA AMEAÇADA

• APLICAÇÃO DE MÉTODOS MANUAIS PARA ESTABELECER UMA VIA AÉREA (MANOBRAS DE PERMEABILIDADE DAS VIAS ÁEREAS)

• DEMONSTRAR TÉCNICA DE VENTILAÇÃO AMBU-MÁSCARA

• DESCREVER A PREPARAÇÃO PARA INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL, INCLUINDO O RECONHECIMENTO DE UMA INTUBAÇÃO POTENCIALMENTE DIFÍCIL

• DEMONSTRAR E PRATICAR TÉCNICA DE INTUBAÇÃO ORO-TRAQUEAL

• APRESENTAR A TÉCNICA DE CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO

 

MATERIAIS NECESSÁRIOS:

 

• BOLSA-MÁSCARA-VÁLVULA COM SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO (AMBU + MÁSCARA)

• ROLO DE TOALHA OU TRAVESSEIRO PARA ELEVAÇÃO OCCIPITAL (OPCIONAL)

• LUVAS, MÁSCARA E PROTEÇÃO PARA OS OLHOS (OPCIONAL)

• LARINGOSCÓPIO COM LÂMINAS CURVAS / RETA; VÁRIOS TAMANHOS

• CÂNULA ENDOTRAQUEAL (VÁRIOS TAMANHOS, OBRIGATORIAMENTE NUMEROS 7,5 / 8,0 / 8,5

• FIO-GUIA MALEÁVEL

• SERINGA DE 10ML 

• SPRAY DE SILICONE OU SIMILIAR PARA LUBRIFICAÇÃO DO MODELO DE INTUBAÇÃO

 

 

AVALIAÇÃO

 

• OBSERVAR NIVEL DE CONSCIÊNCIA DO PACIENTE E DETERMINAR A PRESENÇA DE APNÉIA OU RESPIRAÇÃO IRREGULAR

• IDENTIFICAR LESÃO DAS VIAS AÉREAS OU OUTRAS CONDIÇÕES (P.EX UMA POSSÍVEL TRAUMA DE COLUNA CERVICAL)

• EM CASO DE SUSPEITA DE LESÃO DE COLUNA CERVICAL: IMOBILIZAÇÃO IMEDIATA DA COLUNA CERVICAL !!!!!

• SE FOR CONSTATADA APNÉIA OU EMINÊNCIA DE APNÉIA CHECAR IMEDIATAMENTE PULSOS CENTRAIS - SE CONSTATADA PARADA CARDÍACA: PEÇA DESFIBRILADOR, CHAME AJUDA E INICIE AS MANOBRAS DE RCP IMEDIATAMENTE !!!! 

• OBSERVAR SINAIS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO: RETRAÇÕES SUPRA-ESTERNAIS, SUPRA-CLAVICULARES OU INTERCOSTAIS; DESLOCAMENTO DA LARINGE EM DIREÇÃO AO TÓRAX DURANTE A INSPIRAÇÃO (UM "REPUXAMENTO" DA TRAQUÉIA), BATIMENTO DE ASA DO NARIZ

• AUSCULTAR PESCOÇO E TORAX PROCURANDO SONS RESPIRATÓRIOS

• AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS PROTETORES DAS VIAS AÉREAS

• MONITORIZE O PACIENTE: OXIMETRIA DE PULSO, MONITORAMENTO CARDÍACO,

• MEDIDAS AUTOMÁTICAS DA PRESSÃO ARTERIAL.

 

 

MANOBRAS DE PERMEABILIADE DA VIA-AÉREA

 

INDICADO COMO MEDIDA INICIAL PARA O PACIENTE COM DIFICULDADE RESPIRATÓRIA OU QUANDO EM APNÉIA PARA MANTER A VIA AÉREA PÉRVEA COMO FORMA DE GARANTIR A VENTILAÇÃO AMBU-MÁSCARA (SERÁ VISTA MAIS A FRENTE).

 

(A) FORNEÇA DE IMEDIATO OXIGÊNIO SUPLEMENTAR (OXIGÊNIO 100% EM ALTO FLUXO) POR MÁSCARA FACIAL OU UNIDADE AMBÚ-MASCARA;

(B) FAÇA ABERTURA DA BOCA: ASPIRE SECREÇÕES, RETIRE CORPOS ESTRANDOS, RETIRE PROTESES;

(C) APLIQUE MANOBRAS DE PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS:

 

- EXTENSÃO DISCRETA DO PESCOÇO (CONTRA-INDICADA SE HOUVER SUSPEITA DE LESÃO DA COLUNA CERVICAL)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- ELEVAÇÃO DA MANDÍBULA (JAW THRUST MANEUVER)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D) PODE SER ÚTIL PARA MANTER AS VIAS AÉREAS ABERTAS: USO DA CÂNULA OROFARÍNGEA, TAMBÉM CONHECIDA COMO CÂNULA DE GUEDEL (ESSAS NÃO DEVEM SER USADAS SE OS REFLEXOS DAS VIAS ÁEREAS ESTIVEREM INTACTOS !!!! RISCO DE VOMITO E BRONCO-ASPIRAÇÃO !!!!)

 

LEMBRE-SE: A LINGUA DO PACIENTE É A CAUSA MAIS COMUM DE OBSTRUÇÃO DAS VIAS

AÉREAS !!!!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VENTILAÇÃO MANUAL A.M.B.U.- MÁSCARA

 

INDICADO DE IMEDIATO NAS SEGUINTES SITUAÇÕES:

• PACIENTE EM APNÉIA OU EMINÊNCIA DE PARADA RESPIRATÓRIA (RESP AGÔNICA)

• COMO MEDIDA ADJUVANTE NO PACIENTE COM DIFICULDADE RESPIRATÓRIA GRAVE COMO OPÇÃO A MÁSCARA FACIAL, REDUZINDO O TRABALHO RESPIRATÓRIO

• SE A HIPOXEMIA ESTIVER ASSOCIADA A VENTILAÇÃO EXPONTÂNEIA DEFICIENTE

 

TÉCNICA:

(A) MANTENHA AS VIAS AÉREAS ABERTAS

(B) ESTABELECER PERFEITO ACOPLAMENTO ENTRE A FACE DO PACIENTE E A MASCARA

(C) ESTABELECER UMA VENTILAÇÃO-MINUTO ÓTIMA A PARTIR DO AMBU ATÉ AS UNIDADE PULMONARES DISTAIS (OBSERVE A EXPANSIBILIDADE DO TÓRAX DURANTE A COMPRESSÃO DO AMBU)

(D) SE O PACIENTE TOLERAR UMA CÂNULA DE GUEDEL DEVE SER INSERIDA. A PRESSÃO CRICÓIDE (MANOBRA DE SELLICK) DEVE SER APLICADA (A NÃO SER QUE OS REFLEXOS PROTETORES DA VIA AÉREA ESTEJAM PRESENTES OU SE HOUVER SUSPEITA DE LESÃO DA COLUNA CERVICAL)

(E) O OPERADOR FICA ACIMA E ATRÁS DA CABEÇA DO PACIENTE QUE DEVE ESTAR EM POSIÇÃO SUPINA

(F) POSICIONAR PRIMEIRO A BASE DA MÁSCARA NO VINCO DA PELE ENTRE OS LÁBIOS INFERIORES E O QUEIXO, ABRINDO LEVEMENTE A BOCA

(G) O ÁPICE DA MÁSCARA É POSICIONADO SOBRE O MARIZ, TENDO-SE O CUIDADO DE EVITAR PRESSÃO SOBRE OS OLHOS

(H) PODE SER USADA NA APLICAÇÃO DA MÁSCARA FACIAL A TÉCNICA COM UMA MÃO (QUANDO SÓ HA UM OPERADOR) OU TÉCNICA COM DUAS MÃOS (02 OPERADORES) - VIDE ILUSTRAÇÃO ABAIXO.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(I) É CONVENIENTE QUE OS MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS SEJA AUSCULTADOS DURANTE A VENTILAÇÃO

(J) FIQUE ATENTO A VAZAMENTOS GASOSOS EM TORNO DA MÁSCARA !

(K) NÚMERO DE COMPRESSÕES DO AMBU:

- PACIENTE APNEICO COM PULSO: 10 A 12X POR

- PACIENTE COM RESPIRAÇÃO EXPONTÂNEA: SINCRONIZAR COM OS ESFORÇOS INSPIRATÓRIOS DO PACIENTE

- PACIENTE APNEICO SEM PULSO: CONFORME PROTOCOLO DE RCP

 

ATENÇÃO: OXIGÊNIO 100% DEVE SER LIBERADO PARA O AMBU NA VELOCIDADE DE FLUXO DE 15L/MIN SE POSSÍVEL, A VENTILAÇÃO MANUAL ASSISTIDA DEVE SER MANTIDA DURANTE A PREPARAÇÃO PARA INTUBAÇÃO OU ATÉ QUE A CAUSA DA VENTILAÇÃO INADEQUADA SEJA REVERTIDA. UM ASSISTENTE DEVE PREPARAR AS MEDICAÇÕES E EQUIPAMENTOS ETC ... PARA INTUBAÇÃO ENQUANTO O OPERADOR PRIMÁRIO MANTÉM A VENTILAÇÃO. OXIMETRIA DE PULSO E MONITORAMENTE CARDÍACO SÃO DISPOSITIVOS COMPLEMENTARES VALIOSOS E ESSENCIAIS DURANTE TODA A VENTILAÇÃO ASSISTIDA. CIANOSE É UM SINAL TARDIO DE HIPOXEMIA, A AUSÊNCIA DE CIANOSE NÃO GARANTE A ADEQUAÇÃO DA VENTILAÇÃO.

 

 

 

INTUBAÇÃO ORO-TRAQUEAL

 

INDICAÇÕES:

• PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS

• ALÍVIO DA OBSTRUÇÃO

• PROVISÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA E OXIGENIOTERAPIA

• INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

• CHOQUE

• HIPERVENTILAÇÃO DEVIDO A HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

• REDUÇÃO DO TRABALHO RESPIRATÓRIO

• FACILITAÇÃODA ASPIRAÇÃO / TOALETE PULMONAR

 

COMPLICAÇÕES:

 

(A) IMEDIATAS:

• TRISMO

• LARINGOESPASMO

• TRAUMA DENTES, LARINGE

• LUXAÇÃO COLUNA

 

(B) RELACIONADOS A FIXAÇÃO DA SONDA:

• MAL FIXAÇÃO - EXTUBAÇÃO

• ENTUBAÇÃO SELETIVA

• OBSTRUÇÃO - SECREÇÃO

• ESCORIAÇÃO NARIZ-BOCA

 

(C) COMPLICAÇÕES TARDIAS

• GRANULOMA E ESTENOSE LARÍNGEO

• ESTENOSE TRAQUEAL

• FÍSTULAS TRAQUEO-ESOFÁGICA

 

PACIENTE INTUBADO POR MAIS DE 7 DIAS SEM PERSPECTIVA DE RETIRADA DA SONDA ENDOTRAQUEAL, RECOMENDA-SE REALIZAR TRAQUEOSTOMIA EVITANDO COM ISSO AS COMPLICAÇÕES RELATADAS.

 

DROGAS AUXILIARES NA INTUBAÇÃO

 

(A) ANESTÉSICOS E HIPNÓTICOS:

• LIDOCAINA SPRAY

• FENTANIL 0,5 - 2 MICROGRAMAS / KG BOLUS EV (TITULAR DE ACORDO COM EFEITO SEDATIVO)

• MIDAZOLAM 0,1-0,2 MG/KG BOLUS EV (TITULAR DE ACORDO COM EFEITO SEDATIVO)

• ETOMIDATO 0,3-0,4 MG/KG EM BOLUS EV UNICO

• LIDOCAINA 1-1,5MG/KG EM BOLUS EV 2 A 3 MIN ANTES DA LARINGOSCOPIA

 

(B) RELAXANTES MUSCULARES

• SUCCINILCOLINA 1 MG/KG BOLUS EV (DURAÇÃO MAIS CURTA, CAUSA FASCICULAÇÃO)

• VECURONIUM 0,1-0,3 MG/KG BOLUS EV (DURAÇÃO MAIS LONGA, NÃO CAUSA FASCICULAÇÃO)

 

 

TÉCNICA DE INTUBAÇÃO ORO-TRAQUEAL (IOT):

 

POSIÇÃO: Em situações normais, utilizando-se do laringoscópio com lâmina curva (mais comum), idealmente, o paciente deve estar em posição, supina, com o tronco em paralelo com o solo. A cabeça do paciente deve estar próxima à cabeceira da mesa e, após a colocação dos coxins para garantir a posição olfativa ótima, a altura da mesa/cama deve ser ajustada de forma que a cabeça do paciente mantenha-se no nível do apêndice xifoide do laringoscopista, evitando-se, assim, movimentos de alavanca do laringoscópio contra os incisivos. Assim, durante a laringoscopia, o profissional manterá a posição ereta, não sendo necessário se abaixar para visualizar as cordas vocais. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Antes do início do procedimento, deve-se assegurar que todos os instrumentos necessários estão facilmente disponíveis e funcionando. Equipamentos essenciais, como cabos e lâminas do laringoscópio, de diferentes tamanhos e modelos, além de tubos de diversos diâmetros, devem estar facilmente acessíveis para eventuais substituições, principalmente no caso de funcionamento inadequado. A altura da mesa/cama deve ser ajustada conforme descrito anteriormente e um auxiliar experiente deve estar disponível durante todo o procedimento.

 

A via orotraqueal é a forma mais comum, simples e direta de conseguir acesso à traqueia. Através do auxílio de um laringoscópio, pode ser obtida a visualização direta das cordas vocais, possibilitando a passagem do Tubo Traqueal (TT). O princípio básico da Larisgoscopia Direta (LD) é ter uma linha de visão, desde os dentes maxilares até a laringe. Nesse contexto, as estruturas anatômicas que obstruem a visualização direta são a língua e a epiglote, que devem ser adequadamente deslocadas para permitir uma laringoscopia satisfatória.

 

O paciente deve ser adequadamente posicionado e pré-oxigenado e deve ter sua boca amplamente aberta para facilitar a introdução do laringoscópio. Com a mão esquerda, insere-se a lâmina do laringoscópio no lado direito da boca do paciente. Nesse momento, é importante afastar o lábio inferior dos incisivos inferiores, o que pode ser realizado com o dedo mínimo esquerdo ou com o auxílio de um assistente. A lâmina deve ser inserida gradualmente em

direção ao centro da boca, desviando a língua totalmente para o lado esquerdo. Continuar a introduzir a lâmina até a identificação da epiglote. Nesse momento, o posicionamento da ponta da lâmina depende do tipo de lâmina usada. No caso da lâmina curva (Macintosh), sua ponta deve ser posicionada na valécula (localizada entre a base da língua e a epiglote). A tração do laringoscópio tencionará o ligamento hioepiglótico, elevando a epiglote e expondo

a abertura glótica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Após a visualização adequada das cordas vocais, o TT deve ser introduzido através delas. O tubo deverá ser colocado pelo canto direito da boca, evitando interromper a visão direta das cordas vocais. É importante que o operador observe o trajeto do tubo durante todo o procedimento. A ponta do tubo deverá ser introduzida através das cordas vocais, e o movimento deve ser interrompido dois centímetros depois de o balonete ter as ultrapassado. Esse nível geralmente é indicado por uma linha impressa no tubo. A introdução excessiva deve ser evitada, pois pode ocasionar intubação brônquica seletiva. Um estudo demonstrou

que o adequado posicionamento da ponta do TT pode ser estimado através das marcações externas impressas nele, de modo que a fixação do tubo na altura dos incisivos superiores, na marca de 21 centímetros nas mulheres e 23 centímetros nos homens (média de 22cm), reduziu significativamente a probabilidade de intubação brônquica seletiva.

 

Após a introdução do TT pela abertura glótica, o balonete deverá ser insuflado a uma pressão entre 25 e 30 cmH2O35. Caso o dispositivo para o controle da pressão do balonete não esteja disponível, ele deverá ser insuflado com o mínimo volume requerido para prevenir vazamentos durante a ventilação ou até que a tensão moderada seja percebida no balão piloto. Geralmente, menos de 10 ml de ar são necessários para alcançar esses objetivos. O TT deve ser mantido imóvel com uma das mãos até sua fixação apropriada. Antes de proceder à fixação, é imprescindível averiguar o correto posicionamento do tubo. A confirmação

mediante visualização direta da passagem do tubo através da abertura glótica é confiável, mas nem sempre possível. Deverá ser realizada ausculta do epigástrio (para afastar intubação esofágica) e das axilas, para verificar a simetria dos ruídos respiratórios em ambos os campos pulmonares. A capnografia é um método bastante confiável para assegurar que a intubação foi realizada na traqueia, pois quando o TT se encontra no esôfago, a curva apresenta declínio

rápido após ventilações sucessivas. Entretanto, ela não é capaz de detectar com precisão a intubação brônquica seletiva. Após a confirmação do correto posicionamento do TT, ele deverá ser fixado firmemente para prevenir a extubação e minimizar seus movimentos. A forma mais utilizada para fixar o

tubo é através de fita adesiva. A maxila deve ser considerada o local primário de fixação, pois, sendo pouco móvel, não permite amplos deslocamentos do tubo36. Antes da aplicação da fita adesiva, a pele pode ser limpa com tintura de benjoim, que remove a oleosidade e permite melhor adesão. Em pacientes com barba, a fixação pode ser realizada com fita cardíaca, que deve ser enrolada ao redor do tubo e, depois, fixada ao redor do pescoço. Existem, no mercado,

diversos tipos de fixador de TT, que também podem ser utilizados

 

Assista ao vídeo "Técnica de Intubação Oro-Traqueal" na sessão Vídeos-Aulas para complemetar o entendimentos dos passos descritos acima.

 

 

 

 

CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO 

 

A CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO OU PERCUTÂNEA CONSISTE EM UM ACESSO RÁPIDO E EMERGENCIAL DAS VIAS ÁREAS ATRAVÉS DA SIMPLES PERFURAÇÃO DA MEMBRANA CRICOTIREÓIDEA POR UM EXTRACATH (JELCO® OU ABOCATH®) DE GROSSO CALIBRE, COMUNICANDO A LUZ DA VIA AÉREA COM O MEIO EXTERNO.

 

INDICAÇÕES

• MANEJO DE PACIENTES POLITRAUMATIZADOS COM URGÊNCIA DE ACESSO DAS VIAS AÉREAS, ONDE OS MÉTODOS TRANSLARÍNGEOS E A CRICOTIREOIDOSTOMIA SÃO INVIÁVEIS OU CONTRA-INDICADOS. SÓ SE CONSEGUE UMA OXIGENAÇÃO ADEQUADA POR UM ESPAÇO CURTO DE TEMPO, SUFICIENTE ATÉ QUE UM OUTRO MÉTODO DEFINITIVO SEJA OBTIDO.

 

CONTRA-INDICAÇÕES:

• SITUAÇÕES ONDE POSSA SE OPTAR POR MÉTODOS MAIS ADEQUADOS. A CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO DEVE SER REALIZADA EM SITUAÇÕES EXTREMAS, ONDE NÃO SERIA POSSÍVEL REALIZAR A CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA.

 

 

TÉCNICA:

 

(A) PREPARA-SE UM TUBO DE OXIGÊNIO FAZENDO UMA FENESTRAÇÃO NO FINAL DO TUBO; O OUTRO EXTREMO DEVE SER CONECTADO A UMA FONTE DE O2, ASSEGURANDO UM FLUXO LIVRE. MONTA-SE UM EXTRACATH (ABOCATH) 12-14, COM 8,5CM, EM UMA SERINGA DE 20ML.

 

(B) PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL DORSAL

 

(C) ASSEPSIA E ANTISSEPSIA DO CAMPO OPERATÓRIO.

 

(D) PALPAÇÃO DA MEMBRANA CRICOTIREÓIDEA. COM O POLEGAR E O DEDO INDICADOR DE UMA MÃO, ESTABILIZA-SE A TRAQUÉIA PARA EVITAR MOVIMENTOS LATERAIS DURANTE O PROCEDIMENTO.

 

(E) PUNÇÃO DA PELE NA LINHA MÉDIA COM O EXTRACATH ACOPLADO A SERINGA SOBRE A MEMBRANA CRICOTIREÓIDEA. UMA PEQUENA INCISÃO COM LÂMINA 11 FACILITA A PASSAGEM DA AGULHA PELA PELE. DIRECIONA-SE A AGULHA 45O CAUDALMENTE, ENQUANTO APLICA-SE PRESSÃO NEGATIVA NA SERINGA. CUIDADOSAMENTE INSERE-SE A AGULHA ATRAVÉS DA ½ INFERIOR DA MEMBRANA CRICOTIREÓIDEA, ASPIRANDO NA MEDIDA EM QUE

O EXTRACATH AVANÇAR. A ASPIRAÇÃO DE AR SIGNIFICA ENTRADA NA LUZ DA TRAQUÉIA.

 

(F) RETIRA-SE A SERINGA E A GUIA DO EXTRACATH ENQUANTO CAUTELOSAMENTE AVANÇA O CATETER EM POSIÇÃO DESCENDENTE, COM CUIDADO PARA NÃO PERFURAR A PAREDE POSTERIOR DA TRAQUÉIA.

 

(G) ACOPLA-SE O TUBO DE O2 NO CATETER SEGURANDO-O NO PESCOÇO DO PACIENTE. A VENTILAÇÃO DEVE SER OBTIDA ATRAVÉS DE UM ALTO FLUXO DE O2 (10 L/MIN). A VENTILAÇÃO INTERMITENTE PODE SER OBTIDA OCLUINDO O BURACO ABERTO NO TUBO DE OXIGÊNIO COM O POLEGAR POR 1 SEGUNDO E ABRINDO POR 4 SEGUNDOS. APÓS RETIRAR O POLEGAR DO FURO, A EXPIRAÇÃO PASSIVA OCORRE. A PAO2 SE MANTERÁ ADEQUADA POR, NO MÁXIMO, 30-45 MINUTOS; APÓS ESSE TEMPO, O PACIENTE PODERÁ ENTRAR EM HIPERCAPNIA E HIPÓXIA.

 

(H) OBSERVAR A EXPANSIBILIDADE E AUSCULTAR O TÓRAX PARA VENTILAR ADEQUADAMENTE.

 

COMPLICAÇÕES:

• ASFIXIA

• ASPIRAÇÃO

• CELULITE

• PERFURAÇÃO ESOFÁGICA

• HEMATOMAS

• PERFURAÇÃO DA PAREDE POSTERIOR DA TRAQUÉIA

• ENFISEMA SUBCUTÂNEO E/OU MEDIASTINAL

• PERFURAÇÃO DA TIREÓIDE

• VENTILAÇÃO INADEQUADA DO PACIENTE LEVANDO A HIPÓXIA E MORTE.

 

 

Abaixo, assista a vídeos complementares de apoio demonstrando as técnicas de Cricotireoidostomia por Punção e de colocação da Cânula Ororfaríngea: