ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

 

 

ESTAÇÃO PRÁTICA #5

Prof. Alberto Bicudo Salomão

 

 

 

 

 

 

OBJETIVOS:

 

  • DESCREVER AS ETAPAS SEQUENCIAS DO ATENDIMENTO DO PACIENTE VÍTIMA DE TRAUMA

  • RECONHECER OS SINAIS DE GRAVIDADE 

  • SISTEMATIZAR O TRATAMENTO DE ACORDO COM O PRECONIZADO PELO ATLS

 

MATERIAIS NECESSÁRIOS:

 

  • BOLSA-MÁSCARA-VÁLVULA COM SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO (AMBU + MÁSCARA)

  • MONITOR 

  • CARRO DE REANIMAÇÃO

  • MANEQUIM

  • PRANCHA DE IMOBILIZAÇÃO COMPLETA

  • COLAR CERVICAL E DEMAIS MATERIAIS DE IMOBILIZAÇÃO CERVICAL

  • MATERIAIS DE PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA

  • MATERIAIS DE IOT

  • EPIs

  • COMPRESSAS / GAZES / ATADURAS

 

 

VÍDEO DE SENSIBILIZAÇÃO

 

 

Assista inicialmente a este vídeo mostrando as principais etapas que devem ser conhecidas no atendimento inicial ao paciente politraumatizado. É objetivo desta estação que, após a mesma, você esteja apto em realizar este tipo de atendimento de modo técnico e seguro.

 

O Trauma é uma situação regularmente encontrada nas unidades de emergência. Embora as lesões possam variar de feridas isoladas em extremidades a lesões complexas envolvendo múltiplos sistemas orgânicos, todos os pacientes de trauma necessitam de uma abordagem sistemática para atendimento inicial, a fim de maximizar os resultados e reduzir o risco de lesões não descobertas.

 

Esta estação se objetiva explorar conhecimentos acerca do atendimento inicial de pacientes com trauma na idade adulta. O tratamento de pacientes de trauma pediátrico e lesões específicas são analisados separadamente. 

 

 

 

BACKGROUND - BRIEFING (PRÉ-ATENDIMENTO)

 

 

Sempre que possível, os serviços médicos de emergência pré-hospitalar devem notificar o hospital que um paciente vítima de trauma está a caminho. Isso proporcionará ao hospital a possibilidade de uma organização preliminar que pode ser crucial para o manejo do paciente gravemente ferido. O ideal é que as informações fornecidas pela equipe de pré-hospitalar inclua: "ATMIST"

A (AGE): A idade do paciente e sexo

 T (TIME): Tempo transcorrido da lesão

M (MECHANISM): Mecanismo da lesão

 I (INJURIES): Lesões aparentes

S (SIGNS): Os sinais vitais

T (TRATMENT): Tratamento já realizado até o momento (pré-hospital)

 

Tal notificação precoce permite serviço de emergência executar antecipadamente as seguintes tarefas:

● Notificar serviços adicionais (por exemplo, cirurgia do trauma, obstetrícia, ortopedia)

● Preparar-se para os procedimentos previstos (por exemplo, a intubação traqueal, dreno de tórax)

● Preparar-se para transfusão de sangue

 

Informação fornecida pelo pré-hospitalar antes da chegada pode ajudar os médicos-emergencistas se concentrar em lesões mais prováveis ​. Como exemplo, a descrição de um de queda em pé de grande altura levanta a suspeita de fraturas do calcâneo, membros inferiores e coluna lombar; da mesma forma, o relatório de um desencarceramento prolongado devido ao colapso do compartimento do lado do condutor levanta preocupação para lesões como fraturas de costelas, contusão pulmonar, lacerações de vísceras sólidas, etc.

 

Precauções universais contra doenças do sangue e fluidos deve ser parte da preparação da equipe trauma. Estes incluem luvas, batas, máscaras e proteção para os olhos para todos os membros da equipe envolvida na reanimação.

 

Equipe Trauma: Nos hospitais rurais, a equipe de trauma pode ser limitada a um médico e uma enfermeira. Em tais situações, a equipe pode recorrer a ajuda do pessoal paramédico ou outros clínicos no manejo de pacientes em estado crítico ou múltiplas lesões. Por outro lado, as equipes nos principais centros de trauma podem incluir médicos de emergência, cirurgiões de trauma, enfermeiros especialistas em emergência, fisioterapeutas, técnicos e assistentes sociais. Independentemente da definição, todas as equipes devem ter um líder claramente designado que determina o plano de gestão global e atribui tarefas específicas. Enquanto os líderes de equipes menores tendem a se ocupar durante o atendimento com a execução de procedimentos a fim de cuidar de forma eficaz para de seus pacientes, os líderes de equipes maiores devem evitar a execução de procedimentos, retendo-se ao comando. Isso permite que o líder mantenha o foco em suas responsabilidades de supervisão, no paciente e nas possíveis alterações na sua condição. Independentemente da configuração ou a composição da equipe, o ótimo atendimento de um paciente vítima de trauma requer comunicação e trabalho em equipe eficaz e eficiente entre todos os membros. O bom atendimento começa com um briefing pré-chegada e a atribuição de papéis gerais e tarefas específicas, e continua durante toda a reanimação. 

 

 

 

ATENDIMENTO PRIMÁRIO

 

 

É necessária uma abordagem clara, simples e organizada na gestão de um paciente gravemente ferido. A avaliação primária preconizada no Advanced Trauma Life Support ™ (ATLS ™) fornece tal abordagem. Esta deve ser organizada de acordo com as lesões que representam as ameaças mais imediatas para a vida, sendo realizada na ordem descrita logo abaixo. Em ambientes com recursos limitados, a avaliação primária simplifica as prioridades e os problemas identificados devem ser resolvidos de imediato, na ordem em que são detectados, antes de passar para a próxima etapa da avaliação. No entanto, em grandes centros de trauma, onde muitos clínicos podem estar presente, permite-se que a abordagem em equipe para enfrentar vários problemas ao mesmo tempo.

 

 

A avaliação primária consiste nos seguintes passos:

● A (Airway): avaliação e proteção das vias aéreas (manter a estabilização da coluna cervical quando for o caso)

● B (Breath): respiração, avaliação de ventilação (manter a oxigenação adequada)

● C (Circulation): avaliação da Circulação (controle de hemorragias visíveis e manter adequada perfusão distal a lesões)

● D (Disability): avaliação de Deficiência (realizar a avaliação neurológica de base)

● E (Exposure): Exposição, com controle ambiental (paciente deve ser despido e procura-se em todos os lugares possíveis lesões, evitando a hipotermia)

 

 

Alguns autores, principalmente se tratando do cenário pré-hospitalar, acrescentam a esta sequência a letra "C", representando a avaliação de "Hemorragias Catastróficas", as quais têm como fonte na maioria das vezes grandes exsanguinações por lesões cervicais ou torácicas (em especial traumas precordiais). Temos então a sequência "C ABCDE", onde C inicial deve observar a necessidade de toracotomia imediata (na sala de urgência), conforme falado mais a frente, pressão imediata sobre pontos de sangramento externo e início imediato de protocolo de transfusão maciça. 

 

Mantenha os seguintes pontos em mente durante a realização do exame primário:

● obstrução das vias aéreas é uma das principais causas de morte imediatamente após trauma.

● orientações definitivas para intubação traqueal em trauma não existem. Em caso de dúvida, é geralmente melhor intubar precocemente, particularmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou lesões significativas para o rosto ou pescoço, o que pode levar ao inchaço e distorção da via aérea.

● uma vez que uma via aérea definitiva foi estabelecida, é importante para fixá-la bem de modo a garantir que não seja desalojada a qualquer momento, em especial quando o paciente é transferido. Extubação não intencional é a principal causa evitável de morbidade em pacientes com trauma.

● pacientes inconscientes com pequenas pneumotórax que não são visíveis ou não diagnosticados corretamente no raio-x de tórax inicial podem desenvolver  pneumotórax hipertensivo após a intubação traqueal de ventilação com pressão positiva. É importante  que se re-auscultate os pulmões de pacientes com trauma que desenvolvem instabilidade hemodinâmica após ser entubado.

● hemorragia é a causa evitável mais comum de mortalidade no trauma. Esteja atento aos sinais sutis de choque hemorrágico, em particular nos idosos saudáveis, adultos e jovens que podem não  se apresentar com manifestações clínicas clássicas. Hipotensão geralmente não se manifesta, pelo menos quando até 30 por cento do volume de sangue do paciente ter sido perdido. Esses pacientes estão em alto risco de morte. Os pacientes idosos podem estar hipotensos em relação à sua pressão arterial basal, que muitas vezes pode se confundir com uma pressão arterial na faixa "normal". Um único episódio de hipotensão aumenta substancialmente a probabilidade de que uma lesão grave ocorrea.

● lesões cerebrais são comuns em pacientes que sofreram trauma contuso.

A: Airway - VIAS AÉREAS c/ proteção Cervical

 

Pacientes gravemente feridos podem desenvolver obstrução das vias aéreas ou ventilação inadequada levando à hipóxia e morte em poucos minutos. Estudos observacionais sugerem que a obstrução das vias aéreas é a principal causa de morte evitável em pacientes com traumas graves. Portanto, avaliação e gestão das vias aéreas continuam a ser o primeiro passo crítico no tratamento de qualquer paciente gravemente ferido.

 

Avaliação

 

Em um paciente consciente, a avaliação inicial das vias aéreas pode ser realizada como se segue.

● Comece perguntando ao paciente algo simples (por exemplo: "Qual é seu nome?"). A resposta precisa e clara verifica a capacidade do paciente em relação ao nível de consciência, fonação e proteção das vias aéreas, pelo menos temporariamente.

● Observe o rosto, pescoço e peito para sinais de dificuldade respiratória, incluindo taquipnéia, uso de musculatura acessória ou assimetrias, padrões anormais de respiração, e estridor.

● Inspecione a cavidade orofaríngea em busca de alterações; lesões nos dentes e da língua; secreções com sangue, vômito, etc. Observe se há obstáculos para a colocação de um tubo endotraqueal e laringoscópio.

● Inspecionar e palpar região anterior do pescoço para lacerações, hemorragia, crepitação, inchaço ou outros sinais de lesão. A palpação do pescoço também permite a identificação dos pontos de referência para cricotireoidostomia.

 

No paciente inconsciente, as vias aéreas devem ser protegidas imediatamente uma vez que alguns obstáculos (por exemplo, corpo estranho, vômito, língua deslocada) são removidos por esta técnica. 

 

Manejo das vias aéreas em um paciente vítima de trauma incapaz de proteger a sua via aérea deve ser objetivo, nesse caso a intubação está indicada. Quando possível, realizar uma avaliação breve pré-intubation para avaliar a possível dificuldades durante o procedimento. A aplicação do mnemônico LEMON para pacientes vítimas de trauma poderá ser de auxílio nesses casos:

● L: Look (face) - lesões na face e pescoço podem alterar as estruturas externas e internas, dificultando a visualização da glote ou inserir um tubo endotraqueal.

● E: Examine - Refere-se a avaliação intra-oral, mandibular, e cervical. Estruturas podem estar alteradas por fratura, hematoma, ou outras distorções anatômicas (por exemplo, inchaço dos tecidos moles).

● M: Mallampati - Um cálculo padrão do escore Mallampati não pode ser executada em muitos pacientes de trauma; pacientes feridos que necessitaram de intubação emergente muitas vezes não consegue abrir a boca espontaneamente. No entanto, um esforço deve ser feito para determinar o quanto da retrofaringe pode ser vista e presença de, sangue, vômito, ou secreções.

● O: Obstrução - Obesidade: Qualquer fator pode interferir com a visualização e acesso às vias aéreas no politraumatizado. Retire corpos estranhos, realize a sucção de secreções. Obesidade é uma fator complicador, tanto para a intubação quando para a realização de cricotireoidostomia.

● N: Neck (mobilidade cervical) - Estabilização é necessário na maioria dos pacientes com trauma. Deve-se zela pela tripla imobilização cervical: (1) colar rígido, (2) coxins de proteção lateral, (3) faixa de contenção em mento e fronte. Uma vez que o colar cervical é removido, um segundo profissional qualificado deve estabilizar a coluna vertebral, enquanto intubação orotraqueal é realizada. É importante notar que o risco de lesão neurológica de hipoxemia é muito maior do que o risco de lesão na coluna vertebral devido a extensão do pescoço durante a intubação.

 

Deve-se ainda ressaltar a importância de uma série de equipamentos que podem ser úteis ao lidar com o controle de vias aéreas em pacientes vítima de trauma. Os dispositivos que devem estar disponíveis no cabeceira incluem:

● pode ser necessária aspiração

● máscara bolsa-válvula ligado ao alto fluxo de oxigênio

● equipamentos para resgate de vias aéreas (por exemplo, Combitube ™, máscara laríngea)

● guia para  o tubo endotraqueal

● vídeo laringoscópio se disponível

● kit para cricotireóidostomia

● tubos endotraqueais em ampla gama de tamanhos

● laringoscópio com diversas lâminas

 

Admita que uma lesão na coluna cervical ocorreu em todos os pacientes vítimas de trauma fechado até que se prove o contrário. Por outro lado, pacientes com trauma isolado penetrante, onde nenhum ferimento contuso secundário é observado, e têm um exame neurológico intacto, normalmente, não tem uma lesão de coluna vertebral. Imobilização da coluna vertebral pode ser prejudicial para estes pacientes em algumas circunstâncias, no que tange a dificultar o controle das vias aéreas.

 

A porção anterior do colar cervical deve ser removida temporariamente e  proceder-se manobra manual de estabilização em linha para os pacientes que necessitem intervenções nas vias aéreas. A recomendação atual é que a intubação traqueal não deva ser tentada com a porção anterior do colar cervical no lugar. Intubações com o colar cervical completo estão associados a maior subluxação vertebral do que as realizadas com a porção anterior removido e estabilização manual em linha.  A segurança da estabilização manual em linha para pacientes com lesões traumáticas que necessitam de intubação está bem estabelecida. Poucos relatos de casos descrevem lesão na coluna vertebral durante a intubação, e em todos os casos, a coluna não foi estabilizada manualmente.

O vídeo ao lado, originalmente em inglês, é útil ao demonstrar as manobras básicas de controle da vias áereas em pacientes vítima de trauma. 

 

Não devemos nos esquecer da importância de manter a imobilização cervical através de manobras manuais, o que não é demonstrado no manequim aqui usado. 

 

Em outras estações presentes no portal, técnicas descritas de ventilação, entubação e cricotireoidostomia são discutidas e demonstradas com maiores detalhes técnicos. 

B: Breath - RESPIRAÇÃO

 

Assegurada a permeabilidade das vias aéreas, avaliar a adequação da oxigenação e ventilação é necessário. O  trauma torácico corresponde a 20 a 25 por cento das mortes relacionadas com o trauma, em grande parte devido aos seus efeitos nocivos sobre a oxigenação e ventilação.

Inspecione a parede torácica à procura de sinais de lesões, incluindo o movimento assimétrico ou paradoxal (ex. tórax instável), ausculte a respiração nos ápices e axilas, e palpe em busca de crepitações e deformidade. Em pacientes instáveis, obter um raio-x portátil é muito importante. Pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, e tamponamento cardíaco são ameaças imediatas à vida que devem ser identificadas nesta fase do inquérito preliminar e tratadas.

 

Deve-se presuntivamente tratar pacientes que apresentem sinais de pneumotórax hipertensivo, incluindo hipotensão, dispnéia e diminuição  ipsilateral de sons pulmonares, com descompressão por punção antes da obtenção de imagens. Atrasos para obter um raio-x portátil pode causar morbidade significativa. Descompressão com agulha (por punção) é efetuada com um cateter de acesso vascular periférico (calibre 14 ou maior) introduzido no segundo espaço intercostal, na linha medioclavicular ou no quinto espaço intercostal, na linha axilar média. A descompressão por punção deve ser  seguida imediatamente por uma drenagem pleural, tema tratado em outra estação prática. 

 

 

Vídeo demonstrando a técnica de descompressão através de punção com agulha e cateter de um pneumotórax hipertensivo. Em inglês com legendas em português.

C: Circulation - CIRCULAÇÃO

 

Uma vez que as vias aéreas e respiração são estabilizados, deve-se realizar uma avaliação inicial do estado circulatório do paciente pela palpação  de pulsos centrais. Se um pulso carotídeo ou femoral é verificado e nenhuma lesão externa exsanguinante óbvia é notada, a circulação pode, momentaneamente, ser assumida como intacta.

 

Enquanto a circulação é avaliada, dois acessos periféricos de grande calibre (calibre 16 ou maior) por via intravenosa (IV) devem ser colocados, na maioria das vezes na fossa antecubital de cada braço, e sangue é extraído para testes, especialmente para tipagem sangüínea e prova cruzada. Punção intra-óssea ou a colocação do cateter venoso central (idealmente sob a orientação do ultra-som) pode ser realizada se houver dificuldade para estabelecer acesso periférico IV.

 

Hemorragia com risco de vida deve ser controlada. A combinação de pressão manual, compressão proximal com qualquer torniquete ou um manguito de pressão arterial manual e elevação é normalmente suficiente para controlar a hemorragia arterial externa. Quando estes não forem bem sucedidos, podem ser necessários agentes hemostáticos, se disponível. O sangramento venoso é controlada com pressão direta.

 

Toracotomia de emergência pode ser necessária para pacientes de traumas sem pulso central. O procedimento é mais eficaz para as vítimas de facadas no peito (precórdio) que tem pulsos ou outros sinais testemunhados de vida (por exemplo, o movimento voluntário) inicialmente. Raramente é benéfica em pacientes com trauma contuso ou quando aplicado em locais sem acesso imediato a cuidados cirúrgicos adequados.

 

A maioria dos pacientes com trauma, com hipotensão ou sinais de choque (por exemplo, pálido, pele fria e úmida) estão sangrando, e pacientes com hemorragia grave têm significativamente maior mortalidade. A ressuscitação inicial para estes pacientes muitas vezes consiste em um bolus intravenoso de cristalóide (por exemplo, 20 ml/kg de solução salina isotônica). Pacientes com evidente perda de sangue grave ou em curso devem ser transfundidos imediatamente com sangue tipo O; mulheres em idade fértil são transfundidas com sangue O negativo.

 

Hemorragia Maciça deve ser considerada quando a pressão arterial sistólica estiver <90mmHg (ou <100mmHh em idosos), houver má resposta a ressuscitação inicial com cristalóides, ou suspeitarandes hemorragias internas. Nesses casos podem ser utilizados protocolos de transfusão maciça como o apresentado abaixo:

 

 

Iniciar Ácido Tranexânico EV, manter o paciente aquecido, usar o PACK 1 e se necessário o PACK 2, de modo alternado até o controle efetivo do sangramento:

  • PACK 1: 6U DE SANGUE + 4U DE PLASMA FRESCO CONGELADO

  • PACK 2: 6U DE SANGUE + 4U DE PLASMA FRESCO CONGELADO + 1U DE PLAQUETAS + 2U DE CRIOPRECIPITADO

 

 

Pacientes ligeiramente instáveis ​​podem ser tratados com cristalóide isotónico em vez de sangue, a infusão de cristalóide desnecessariamente deve ser evitada.

 

Pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente, apesar de um bolus de fluido inicial geralmente necessitam de transfusão de sangue e controle definitivo da fonte de sangramento. Hemorragia significativa ocorre em qualquer um dos cinco locais: externo, intratorácicos, intraperitoneal, retroperitônio, e fraturas ósseas da pelve ou longas.

 

É importante obter medições de pressão arterial manuais em pacientes vítimas de trauma com pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg, uma vez que medidores de pressão arterial automatizados costumam superestimar valores significativamente nestes doentes. Além disso, os dados sugerem que o limite tradicional de uma pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg para definir choque é impreciso. O valor de PA sistólica apropriado ou limiar médio da pressão arterial para a definição de choque varia de acordo com a idade. Uma proporção significativa de pacientes vítimas de trauma com choque hemorrágico, tem uma pressão arterial sistólica acima de 90 mmHg; usaR um corte de 110 mmHg é provável que seja mais apropriado em idosos.

Causas não hemorrágicas de choque incluem pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco. Essas lesões são melhor detectadas pelo exame físico ou de avaliação de ultra-som (ou seja, FAST). 

 

 

 

D: Disability - DÉFICIT NEUROLÓGICO

 

Neste momento devemos realizar um exame neurológico focado. Isto deve incluir uma descrição do nível de consciência com a Escala de Coma de Glasgow (GCS) do paciente, e as avaliações de tamanho pupilar e reatividade, função motora grosseira, e sensibilidade. Além disso, note quaisquer sinais lateralização e o nível de sensibilidade, se uma lesão da medula espinhal está presente.

 

A pontuação GCS é amplamente utilizada e deve ser feita para acompanhar o estado neurológico do paciente. Infelizmente, uma série de estudos sugerem que a pontuação inicial GCS não é preditivo do resultado em pacientes com lesão cerebral grave, e ambos intubação e sedativos interferem com a sua aplicação.

 

Manter precauções espinhais para todos os pacientes com o potencial lesão medular. A presença de uma deficiência motora ou sensorial em um nível da medula espinal indica a necessidade de realização de exames de imagens do cérebro e da medula espinhal.

 

 

Vídeo original em espanhol mostrando as etapas da avaliação neurológica através da escala de coma de Glasgow.

E: Exposure - EXPOSIÇÃO

 

Exposição e controle ambiental - Esteja certo de que o paciente vítima de trauma seja completamente despido e que todo o seu corpo possa ser examinado para detectar sinais de lesão durante o exame primário. Lesões não diagnosticadas representam uma grave ameaça a vida. Regiões muitas vezes negligenciadas incluem o couro cabeludo, pregas axilares, períneo, e em pacientes obesos, pregas abdominais. Feridas penetrantes podem estar presentes em qualquer lugar. Mantendo precauções da coluna cervical, examinar as costas do paciente; não negligenciar o exame da prega glútea e do couro cabeludo para posterior.

 

A hipotermia deve ser evitada, se possível e tratada imediatamente, uma vez identificada. A hipotermia contribui para a coagulopatia e o desenvolvimento de disfunção de múltiplos órgãos. Durante os meses de inverno, sempre que um paciente traumatizado hipotérmico estiver sendo tratado, a sala de ressuscitação deve ser aquecida; a diretriz de prática clínica da United States Military Joint Theater Trauma System Clinical Practice Guideline sobre a prevenção de hipotermia recomenda as temperaturas da sala de cirurgia de, pelo menos, 29,4°C (85°F) durante o tratamento destes pacientes. Faça uso liberal de cobertores quentes e dispositivos de aquecimento externos ativos e fluidos IV aquecidos.

 

 

 

ESTUDOS DE DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

 

Raios X portáteis - As radiografias simples desempenham um papel importante na avaliação primária do paciente do vítima de traumatismo instável. Triagem por raios-x deve ser obtido, quer sala de trauma ou na sala de cirurgia, mesmo pacientes em hemodinamicamente comprometidos que são enviados diretamente para a sala de operação durante ou após a sua pesquisa primária. Estudo de imagem lateral da coluna cervical, anterior  de tórax e pélvis pode detectar lesões fatais que poderiam passar despercebidos. No entanto, a sensibilidade da radiografia da coluna cervical lateral é apenas de 70 a 80 por cento, e algumas lesões em osso sacro e ilíaco  podem ser sub-diagnosticadas em radiografias pélvicas simples. Pacientes considerados hemodinamicamente instáveis durante o exame primário devem ser agressivamente ressuscitados; a decisão de se levar um pacientes instáveis ​​diretamente para a sala de operação antes ou depois de exames de  imagem  depende de sua resposta a reanimação, os ferimentos prováveis, e a proximidade do scanner de tomografia computadorizada (CT) em relação a sala de reanimação. A radiografia simples do tórax e pélvis é frequentemente obtida. A radiografia simples do tórax deve ser obtida em pacientes com ferimentos penetrantes do tórax, costas ou abdome, independentemente da necessidade de CT. As radiografias podem revelar ar subdiafragmático livre, um corpo estranho, ou um pneumotórax ou hemotórax. Por sua vez, se o médico determina que a tomografia computadorizada é necessária com base no mecanismo ou suspeita clínica, não há papel para qualquer uma radiografia simples do tórax e pélvis em pacientes hemodinamicamente estáveis ​​com trauma contuso.

 

O ultra-som (exame FAST) - Focus Abdominal Sonography Trauma (FAST) é uma parte essencial da pesquisa primária da circulação (C) para pacientes instáveis, em quem, muitas vezes, determina o tratamento a ser feito. FAST é utilizado principalmente para detectar sangue pericárdico e  intraperitoneal, e é mais preciso do que qualquer exame físico encontrando para detectar lesões intra-abdominais. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a FAST pode ser adiada até que a pesquisa secundária seja realizada. A precisão e papel do FAST podem ser mais limitados em pacientes com fraturas pélvicas significativas, porque é menos sensível para a detecção de hemorragia pélvica e não consegue diferenciar entre sangue e urina.

 

Lavado peritoneal diagnóstico - tem um papel semelhante ao FAST no paciente instável em quem não foi encontrado uma fonte de sangramento. Ele pode ser realizado para detectar sangue intraperitoneal quando o FAST não está disponível, para determinar o tipo de fluido intraperitoneal quando isso se faz necessário (por exemplo, sangue, contra urinária na presença de uma fratura da bacia).

 

Eletrocardiograma - O eletrocardiograma (ECG)  devem ser obtidos para todos os pacientes feridos por mecanismos com o potencial de causar lesão cardíaca. Sinais de lesão cardíaca sem corte pode incluir arritmias, atrasos significativos na condução, ou alterações do segmento ST. Achados compatíveis com tamponamento cardíaco incluem taquicardia, baixa tensão, e alternancia elétrica. Se os resultados do ECG consistentes com lesão cardíaca estão presentes, ecocardiografia formais (em adição ao FAST) deve ser realizada.

 

Exames laboratoriais – a prática de obtenção de exames laboratoriais de "screening" em pacientes com trauma não é útil nem rentável. O teste deve ser realizado com base na suspeita clínica e deve ser limitado a aqueles que podem alterar o tratamento proposto. Como exemplos, um teste de gravidez  pode ser sempre realizado em mulheres em idade fértil, e tipagem sanguinea devem ser obtida em pacientes com trauma significativo, nos quais há chance de  necessitar hemotransfusão. As circunstâncias clínicas determinam a necessidade de mais testes. Na apresentação inicial, a necessidade de transfusão de hemoderivados no paciente gravemente ferido é determinada por motivos clínicos, e pode envolver protocolos de transfusão maciça. A dosagem de glóbulos brancos (WBC) é inespecífica e de pouco valor durante a avaliação inicial do ao trauma. O valor preditivo positivo e negativo de uma dosagem de WBC elevada ou normal é pobre. Liberação de epinefrina no trauma pode elevar o WBC de 12.000 a 20.000/mm3, com desvio à esquerda moderado. Lesão de vísceras ocas podem causar elevações comparáveis.

 

 

 

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

 

O tratamento definitivo de um paciente hemodinamicamente instável vítima de trauma não deve ser adiado para realizar uma avaliação mais detalhada secundária. Esses pacientes são levados diretamente para a sala de cirurgia, ou sala de angiografia, ou transferidos para um centro de traumas graves.

 

A avaliação cuidadosa, ou seja, exame secundário é realizada em todos os pacientes com trauma após a conclusão do inquérito preliminar. O levantamento secundário inclui uma história mais detalhada (AMPLA - Alergias, Medicações em uso, Patologias prévias e gravidez, Last - última - refeição, Ambiente onde ocorreu a lesão), um exame físico completo, mas eficiente, e os estudos de diagnóstico específicos, desempenham um papel crucial em evitar lesões perdidas. Possibilidades a serem avaliadas devem incluir:

● trauma abdominal fechado

● trauma abdominal penetrante: Lesões retais e ureteral

● Trauma torácico: lesões da aorta, tamponamento cardíaco, perfuração do esôfago

● trauma de extremidades: Fraturas (especialmente nas extremidades distais), a interrupção vascular, síndrome compartimental

 

A reavaliação tardia, ou exame terciário, também é útil para a prevenção de lesões não atendidas e para a detecção de lesões que se apresentam mais tardiamente. É mais útil se o paciente é reavaliado quando totalmente alerta. Qualquer membro da equipe de trauma com habilidades de avaliação avançados podem executar o exame terciário; no entanto, o melhor é se a mesma executa todos os exames clínicos de série para um determinado paciente, a fim de detectar as mudanças sutis.

 

Tradicionalmente, o exame de toque retal foi considerado uma parte essencial do exame físico para todos os pacientes com trauma. No entanto, a sensibilidade deste para lesões da medula espinhal, pelve e intestino é pobre, e falso resultados positivos e negativos são comuns. Assim, a realização rotineira é desnecessária e geralmente pouco útil. O exame deve ser mandatório, como parte da avaliação secundária, nos casos em que se suspeita de lesão de uretra ou ferimento penetrante retal. Se o exame é realizado, busca-se verificar a presença de sangue bruto (sinal de lesão do intestino), elevação da próstata (sinal de lesão uretral), ou avaliação do tônus ​​do esfíncter (sinal de lesão da medula espinhal), e presença de fragmentos de ossos (sinal de pélvica fratura). De modo análogo, realizar um exame vaginal em todos os pacientes em risco de lesão vaginal (por exemplo, aqueles dor abdominal baixa, fratura pélvica, ou laceração perineal). Tome cuidado para não se ferir com fragmentos de ossos se uma fratura pélvica é conhecida ou suspeita.

 

 

 

TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE

 

Os médicos em hospitais menores devem consultar o centro mais próximo trauma tão logo se torna evidente que um paciente tenha sofrido lesões além da capacidade operacional de seu serviço. Os doentes devem ser estabilizados tão bem quanto possível, sem atrasar a transferência; atrasos estão associados a um aumento da mortalidade. Critérios para a transferência são baseados em dados demográficos do paciente, mecanismo de lesão, e achados clínicos. Adiar a transferência para obter resultados de exames de laboratório ou estudos de imagem só atrasam o tratamento definitivo.

 

A decisão de quando a transferência de um paciente instável deve idealmente feita em conjunto pelos médicos responsáveis pela transferência e recepção em colaboração. Uma comunicação clara é fundamental: a transmissão de informação vital permite mobilizar os recursos clínicos necessários, enquanto a omissão involuntária de tais informações pode atrasar o tratamento definitivo. A informação deve ser transmitida tanto verbal como escrita (através do registro do paciente) devendo  incluir as informações do paciente de identificação, história clínica relevante, curso pré-hospitalar, avaliação e tratamento inicial (incluindo procedimentos realizados e de imagem obtidos).

 

 

 

POSSÍVEIS ARMADILHAS NO ATENDIMENTO AO TRAUMA E COMO EVITÁ-LAS

 

Intubações esofágicas - entre 0,5 e 6%  de intubações pré-hospitalares são de esôfago devido à dificuldade das vias aéreas ou deslocamento durante o transporte. A posição de todo tubo endotraqueal deve ser verificada, quer com visualização direta ou uso de um detector de CO2 expirado final.

 

O choque hemorrágico - Aproximadamente 30% do volume de sangue circulante pode ser perdida antes do aparecimento de hipotensão. A resposta transitória a um ou mais bolus de fluidos significa que o paciente tem provavelmente hemorragia contínua e está num estado persistente de choque.

 

O tamponamento cardíaco – a elevação da pressão venosa central em um paciente vítima de trauma é causado muitas vezes por tamponamento cardíaco. No entanto, pacientes hipovolêmicos com tamponamento pode não ter pressão venosa central elevada. Realize o exame FAST no início da avaliação da circulação do paciente instável, começando a avaliação pelo coração.

 

Lesão toracoabdominal - Assuma que qualquer ferimento penetrante de tórax ou no abdômen envolve ambos os compartimentos até prova em contrário.

 

Ferimento penetrante do intestino - Durante a reanimação inicial, ferimentos causados ​​por baixa velocidade feridas penetrantes são facilmente não diagnosticados, porque há muito pouco sangue intraperitoneal para ser detectado. Alta suspeita clínica merece uma avaliação mais aprofundada por LPD ou laparotomia, apesar de estudos de imagem inicialmente negativos. Alternativamente, um cirurgião do trauma pode optar por realizar observações em série de pacientes com lesões por arma branca ou arma de fogo abdominais ao longo de um período de 12 a 24 horas.

 

Fraturas da pelve - A pelve instáveis ​​não deve ser manipulada várias vezes; manipulação adicional exacerba hemorragia. Quando suspeitado, as fraturas da pelve abertas ou instáveis ​​devem ser estabilizadas . Se o paciente é hemodinamicamente estável, a tomografia computadorizada (TC) deve ser obtida o mais precocemente possível. O paciente instável requer cirurgia ou angiografia.

 

Lesões oculares - edema periorbital e equimoses não excluem um exame ocular detalhado. Pacientes com tais achados estão em maior risco de lesão ocular.

 

Pacientes idosos – Considere que pacientes mais velhos envolvidos no trauma tenham sofrido uma lesão significativa, mesmo que pareçam bem. O paradoxo de pacientes vítimas de trauma mais velhos é que sua fisiologia pode mascarar e exacerbar a gravidade dos ferimentos. Os medicamentos são apenas um exemplo: os betabloqueadores podem mascarar os efeitos do choque suprimindo taquicardia, enquanto varfarina aumenta o risco de hemorragia grave.

 

Uso de álcool - De maneira análoga ao considerado acima, o uso de alcool pode levar a falsas interpretações do exame inicial ou mesmo dificultá-lo. Trata-se de uma situação comum em pacientes traumatizados e toda a atenção deve ser dispensado no sentido de não negligenciar ou atribuir déficits com possibilidade neurológica a efeitos do álcool ou drogas.

 

Erros cognitivos comuns - Vários erros cognitivos parecem ser relativamente comuns durante o tratamento inicial de pacientes feridos, particularmente deve-se estar atento para:

● diagnóstico precoce - O estado hemodinâmico dos pacientes vítimas de trauma é muitas vezes dinâmicos e os resultados dos estudos diagnósticos iniciais devem ser sempre preliminares. Evite fazer suposições prematuras sobre lesões e estabilidade dos pacientes.

● super confiança nos resultados negativos iniciais – A avaliação inicial pode não revelar toda a extensão dos ferimentos de um paciente ou mesmo a real gravidade de uma lesão. Reavaliar o paciente é fundamental.

● Até que se prove o contrário, na avaliação do paciente, sempre que se surgem os resultados anormais, considerem que eles refletem a presença de uma lesão. Não subestime !

● Analgesia e sedação - pacientes feridos estão com dor. Não negligencie a fornecê-los analgesia e sedação adequada. Agentes de curta duração, como o fentanil e midazolam, são geralmente preferidos para evitar efeitos adversos hemodinâmicos.

 

 

 

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

 

● O trauma é a principal causa de mortalidade no mundo. Todos os pacientes de trauma necessitam de uma abordagem sistemática para a gestão, a fim de maximizar os resultados e reduzir o risco de lesões não descobertas. Ótimo atendimento requer comunicação e trabalho em equipe eficaz e eficiente entre os clínicos.

 

● Mecanismos de trauma particulares predispõem a lesões específicas.

 

● A pesquisa primária sistematizada pelo Advanced Trauma Life Support ™ é organizada de acordo com as lesões que representam as ameaças mais imediatas para a vida. Problemas são geridos imediatamente na ordem em que são detectados.

 

● Estudos observacionais sugerem que a obstrução das vias aéreas é a principal causa de morte evitável em pacientes com traumas. Portanto, avaliação e controle das vias aéreas continuam a ser os primeiros passos críticos no tratamento de qualquer paciente gravemente ferido.

 

● A hemorragia é a causa evitável mais comum de mortalidade no trauma. A maioria dos pacientes com trauma, com sinais de choque (por exemplo, pele fria, pálida, e úmida) estão sangrando até que se prove o contrário. Esteja atento aos sinais sutis de choque hemorrágico, em particular nos idosos saudáveis, adultos e jovens que podem não apresentar manifestações clínicas típicas. Hipotensão geralmente não manifesta até quando pelo menos 30% do volume de sangue do paciente ter sido perdida.

 

● Os exames complementares tem um papel importante na atenção ao trauma.

 

● Os médicos em hospitais menores devem consultar o centro de referência mais próximo ao local do trauma tão logo se torna evidente que um paciente tenha sofrido lesões além da capacidade de sua gestão hospitalar.

 

● Uma pesquisa secundária é realizada em todos os pacientes com trauma após a conclusão do inquérito preliminar. O levantamento secundário inclui uma história detalhada, um exame físico completo, mas eficiente, e os estudos de diagnóstico específicos, e desempenha um papel crucial em evitar lesões não diagnosticadas.

 

● Até 39% dos pacientes com trauma tem lesões que são, inicialmente, não diagnosticadas, e até 22% destas são clinicamente significativas. 

Para saber mais:

American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 9th ed, American College of Surgeons, Chicago 2012.

© copyright 2014 | Alberto Bicudo Salomao 

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