E: Exposure - EXPOSIÇÃO

 

Exposição e controle ambiental - Esteja certo de que o paciente vítima de trauma seja completamente despido e que todo o seu corpo possa ser examinado para detectar sinais de lesão durante o exame primário. Lesões não diagnosticadas representam uma grave ameaça a vida. Regiões muitas vezes negligenciadas incluem o couro cabeludo, pregas axilares, períneo, e em pacientes obesos, pregas abdominais. Feridas penetrantes podem estar presentes em qualquer lugar. Mantendo precauções da coluna cervical, examinar as costas do paciente; não negligenciar o exame da prega glútea e do couro cabeludo para posterior.

 

A hipotermia deve ser evitada, se possível e tratada imediatamente, uma vez identificada. A hipotermia contribui para a coagulopatia e o desenvolvimento de disfunção de múltiplos órgãos. Durante os meses de inverno, sempre que um paciente traumatizado hipotérmico estiver sendo tratado, a sala de ressuscitação deve ser aquecida; a diretriz de prática clínica da United States Military Joint Theater Trauma System Clinical Practice Guideline sobre a prevenção de hipotermia recomenda as temperaturas da sala de cirurgia de, pelo menos, 29,4°C (85°F) durante o tratamento destes pacientes. Faça uso liberal de cobertores quentes e dispositivos de aquecimento externos ativos e fluidos IV aquecidos.

 

 

 

ESTUDOS DE DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

 

Raios X portáteis - As radiografias simples desempenham um papel importante na avaliação primária do paciente do vítima de traumatismo instável. Triagem por raios-x deve ser obtido, quer sala de trauma ou na sala de cirurgia, mesmo pacientes em hemodinamicamente comprometidos que são enviados diretamente para a sala de operação durante ou após a sua pesquisa primária. Estudo de imagem lateral da coluna cervical, anterior  de tórax e pélvis pode detectar lesões fatais que poderiam passar despercebidos. No entanto, a sensibilidade da radiografia da coluna cervical lateral é apenas de 70 a 80 por cento, e algumas lesões em osso sacro e ilíaco  podem ser sub-diagnosticadas em radiografias pélvicas simples. Pacientes considerados hemodinamicamente instáveis durante o exame primário devem ser agressivamente ressuscitados; a decisão de se levar um pacientes instáveis ​​diretamente para a sala de operação antes ou depois de exames de  imagem  depende de sua resposta a reanimação, os ferimentos prováveis, e a proximidade do scanner de tomografia computadorizada (CT) em relação a sala de reanimação. A radiografia simples do tórax e pélvis é frequentemente obtida. A radiografia simples do tórax deve ser obtida em pacientes com ferimentos penetrantes do tórax, costas ou abdome, independentemente da necessidade de CT. As radiografias podem revelar ar subdiafragmático livre, um corpo estranho, ou um pneumotórax ou hemotórax. Por sua vez, se o médico determina que a tomografia computadorizada é necessária com base no mecanismo ou suspeita clínica, não há papel para qualquer uma radiografia simples do tórax e pélvis em pacientes hemodinamicamente estáveis ​​com trauma contuso.

 

O ultra-som (exame FAST) - Focus Abdominal Sonography Trauma (FAST) é uma parte essencial da pesquisa primária da circulação (C) para pacientes instáveis, em quem, muitas vezes, determina o tratamento a ser feito. FAST é utilizado principalmente para detectar sangue pericárdico e  intraperitoneal, e é mais preciso do que qualquer exame físico encontrando para detectar lesões intra-abdominais. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a FAST pode ser adiada até que a pesquisa secundária seja realizada. A precisão e papel do FAST podem ser mais limitados em pacientes com fraturas pélvicas significativas, porque é menos sensível para a detecção de hemorragia pélvica e não consegue diferenciar entre sangue e urina.

 

Lavado peritoneal diagnóstico - tem um papel semelhante ao FAST no paciente instável em quem não foi encontrado uma fonte de sangramento. Ele pode ser realizado para detectar sangue intraperitoneal quando o FAST não está disponível, para determinar o tipo de fluido intraperitoneal quando isso se faz necessário (por exemplo, sangue, contra urinária na presença de uma fratura da bacia).

 

Eletrocardiograma - O eletrocardiograma (ECG)  devem ser obtidos para todos os pacientes feridos por mecanismos com o potencial de causar lesão cardíaca. Sinais de lesão cardíaca sem corte pode incluir arritmias, atrasos significativos na condução, ou alterações do segmento ST. Achados compatíveis com tamponamento cardíaco incluem taquicardia, baixa tensão, e alternancia elétrica. Se os resultados do ECG consistentes com lesão cardíaca estão presentes, ecocardiografia formais (em adição ao FAST) deve ser realizada.

 

Exames laboratoriais – a prática de obtenção de exames laboratoriais de "screening" em pacientes com trauma não é útil nem rentável. O teste deve ser realizado com base na suspeita clínica e deve ser limitado a aqueles que podem alterar o tratamento proposto. Como exemplos, um teste de gravidez  pode ser sempre realizado em mulheres em idade fértil, e tipagem sanguinea devem ser obtida em pacientes com trauma significativo, nos quais há chance de  necessitar hemotransfusão. As circunstâncias clínicas determinam a necessidade de mais testes. Na apresentação inicial, a necessidade de transfusão de hemoderivados no paciente gravemente ferido é determinada por motivos clínicos, e pode envolver protocolos de transfusão maciça. A dosagem de glóbulos brancos (WBC) é inespecífica e de pouco valor durante a avaliação inicial do ao trauma. O valor preditivo positivo e negativo de uma dosagem de WBC elevada ou normal é pobre. Liberação de epinefrina no trauma pode elevar o WBC de 12.000 a 20.000/mm3, com desvio à esquerda moderado. Lesão de vísceras ocas podem causar elevações comparáveis.

 

 

 

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

 

O tratamento definitivo de um paciente hemodinamicamente instável vítima de trauma não deve ser adiado para realizar uma avaliação mais detalhada secundária. Esses pacientes são levados diretamente para a sala de cirurgia, ou sala de angiografia, ou transferidos para um centro de traumas graves.

 

A avaliação cuidadosa, ou seja, exame secundário é realizada em todos os pacientes com trauma após a conclusão do inquérito preliminar. O levantamento secundário inclui uma história mais detalhada (AMPLA - Alergias, Medicações em uso, Patologias prévias e gravidez, Last - última - refeição, Ambiente onde ocorreu a lesão), um exame físico completo, mas eficiente, e os estudos de diagnóstico específicos, desempenham um papel crucial em evitar lesões perdidas. Possibilidades a serem avaliadas devem incluir:

● trauma abdominal fechado

● trauma abdominal penetrante: Lesões retais e ureteral

● Trauma torácico: lesões da aorta, tamponamento cardíaco, perfuração do esôfago

● trauma de extremidades: Fraturas (especialmente nas extremidades distais), a interrupção vascular, síndrome compartimental

 

A reavaliação tardia, ou exame terciário, também é útil para a prevenção de lesões não atendidas e para a detecção de lesões que se apresentam mais tardiamente. É mais útil se o paciente é reavaliado quando totalmente alerta. Qualquer membro da equipe de trauma com habilidades de avaliação avançados podem executar o exame terciário; no entanto, o melhor é se a mesma executa todos os exames clínicos de série para um determinado paciente, a fim de detectar as mudanças sutis.

 

Tradicionalmente, o exame de toque retal foi considerado uma parte essencial do exame físico para todos os pacientes com trauma. No entanto, a sensibilidade deste para lesões da medula espinhal, pelve e intestino é pobre, e falso resultados positivos e negativos são comuns. Assim, a realização rotineira é desnecessária e geralmente pouco útil. O exame deve ser mandatório, como parte da avaliação secundária, nos casos em que se suspeita de lesão de uretra ou ferimento penetrante retal. Se o exame é realizado, busca-se verificar a presença de sangue bruto (sinal de lesão do intestino), elevação da próstata (sinal de lesão uretral), ou avaliação do tônus ​​do esfíncter (sinal de lesão da medula espinhal), e presença de fragmentos de ossos (sinal de pélvica fratura). De modo análogo, realizar um exame vaginal em todos os pacientes em risco de lesão vaginal (por exemplo, aqueles dor abdominal baixa, fratura pélvica, ou laceração perineal). Tome cuidado para não se ferir com fragmentos de ossos se uma fratura pélvica é conhecida ou suspeita.

 

 

 

TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE

 

Os médicos em hospitais menores devem consultar o centro mais próximo trauma tão logo se torna evidente que um paciente tenha sofrido lesões além da capacidade operacional de seu serviço. Os doentes devem ser estabilizados tão bem quanto possível, sem atrasar a transferência; atrasos estão associados a um aumento da mortalidade. Critérios para a transferência são baseados em dados demográficos do paciente, mecanismo de lesão, e achados clínicos. Adiar a transferência para obter resultados de exames de laboratório ou estudos de imagem só atrasam o tratamento definitivo.

 

A decisão de quando a transferência de um paciente instável deve idealmente feita em conjunto pelos médicos responsáveis pela transferência e recepção em colaboração. Uma comunicação clara é fundamental: a transmissão de informação vital permite mobilizar os recursos clínicos necessários, enquanto a omissão involuntária de tais informações pode atrasar o tratamento definitivo. A informação deve ser transmitida tanto verbal como escrita (através do registro do paciente) devendo  incluir as informações do paciente de identificação, história clínica relevante, curso pré-hospitalar, avaliação e tratamento inicial (incluindo procedimentos realizados e de imagem obtidos).

 

 

 

POSSÍVEIS ARMADILHAS NO ATENDIMENTO AO TRAUMA E COMO EVITÁ-LAS

 

Intubações esofágicas - entre 0,5 e 6%  de intubações pré-hospitalares são de esôfago devido à dificuldade das vias aéreas ou deslocamento durante o transporte. A posição de todo tubo endotraqueal deve ser verificada, quer com visualização direta ou uso de um detector de CO2 expirado final.

 

O choque hemorrágico - Aproximadamente 30% do volume de sangue circulante pode ser perdida antes do aparecimento de hipotensão. A resposta transitória a um ou mais bolus de fluidos significa que o paciente tem provavelmente hemorragia contínua e está num estado persistente de choque.

 

O tamponamento cardíaco – a elevação da pressão venosa central em um paciente vítima de trauma é causado muitas vezes por tamponamento cardíaco. No entanto, pacientes hipovolêmicos com tamponamento pode não ter pressão venosa central elevada. Realize o exame FAST no início da avaliação da circulação do paciente instável, começando a avaliação pelo coração.

 

Lesão toracoabdominal - Assuma que qualquer ferimento penetrante de tórax ou no abdômen envolve ambos os compartimentos até prova em contrário.

 

Ferimento penetrante do intestino - Durante a reanimação inicial, ferimentos causados ​​por baixa velocidade feridas penetrantes são facilmente não diagnosticados, porque há muito pouco sangue intraperitoneal para ser detectado. Alta suspeita clínica merece uma avaliação mais aprofundada por LPD ou laparotomia, apesar de estudos de imagem inicialmente negativos. Alternativamente, um cirurgião do trauma pode optar por realizar observações em série de pacientes com lesões por arma branca ou arma de fogo abdominais ao longo de um período de 12 a 24 horas.

 

Fraturas da pelve - A pelve instáveis ​​não deve ser manipulada várias vezes; manipulação adicional exacerba hemorragia. Quando suspeitado, as fraturas da pelve abertas ou instáveis ​​devem ser estabilizadas . Se o paciente é hemodinamicamente estável, a tomografia computadorizada (TC) deve ser obtida o mais precocemente possível. O paciente instável requer cirurgia ou angiografia.

 

Lesões oculares - edema periorbital e equimoses não excluem um exame ocular detalhado. Pacientes com tais achados estão em maior risco de lesão ocular.

 

Pacientes idosos – Considere que pacientes mais velhos envolvidos no trauma tenham sofrido uma lesão significativa, mesmo que pareçam bem. O paradoxo de pacientes vítimas de trauma mais velhos é que sua fisiologia pode mascarar e exacerbar a gravidade dos ferimentos. Os medicamentos são apenas um exemplo: os betabloqueadores podem mascarar os efeitos do choque suprimindo taquicardia, enquanto varfarina aumenta o risco de hemorragia grave.

 

Uso de álcool - De maneira análoga ao considerado acima, o uso de alcool pode levar a falsas interpretações do exame inicial ou mesmo dificultá-lo. Trata-se de uma situação comum em pacientes traumatizados e toda a atenção deve ser dispensado no sentido de não negligenciar ou atribuir déficits com possibilidade neurológica a efeitos do álcool ou drogas.

 

Erros cognitivos comuns - Vários erros cognitivos parecem ser relativamente comuns durante o tratamento inicial de pacientes feridos, particularmente deve-se estar atento para:

● diagnóstico precoce - O estado hemodinâmico dos pacientes vítimas de trauma é muitas vezes dinâmicos e os resultados dos estudos diagnósticos iniciais devem ser sempre preliminares. Evite fazer suposições prematuras sobre lesões e estabilidade dos pacientes.

● super confiança nos resultados negativos iniciais – A avaliação inicial pode não revelar toda a extensão dos ferimentos de um paciente ou mesmo a real gravidade de uma lesão. Reavaliar o paciente é fundamental.

● Até que se prove o contrário, na avaliação do paciente, sempre que se surgem os resultados anormais, considerem que eles refletem a presença de uma lesão. Não subestime !

● Analgesia e sedação - pacientes feridos estão com dor. Não negligencie a fornecê-los analgesia e sedação adequada. Agentes de curta duração, como o fentanil e midazolam, são geralmente preferidos para evitar efeitos adversos hemodinâmicos.

 

 

 

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

 

● O trauma é a principal causa de mortalidade no mundo. Todos os pacientes de trauma necessitam de uma abordagem sistemática para a gestão, a fim de maximizar os resultados e reduzir o risco de lesões não descobertas. Ótimo atendimento requer comunicação e trabalho em equipe eficaz e eficiente entre os clínicos.

 

● Mecanismos de trauma particulares predispõem a lesões específicas.

 

● A pesquisa primária sistematizada pelo Advanced Trauma Life Support ™ é organizada de acordo com as lesões que representam as ameaças mais imediatas para a vida. Problemas são geridos imediatamente na ordem em que são detectados.

 

● Estudos observacionais sugerem que a obstrução das vias aéreas é a principal causa de morte evitável em pacientes com traumas. Portanto, avaliação e controle das vias aéreas continuam a ser os primeiros passos críticos no tratamento de qualquer paciente gravemente ferido.

 

● A hemorragia é a causa evitável mais comum de mortalidade no trauma. A maioria dos pacientes com trauma, com sinais de choque (por exemplo, pele fria, pálida, e úmida) estão sangrando até que se prove o contrário. Esteja atento aos sinais sutis de choque hemorrágico, em particular nos idosos saudáveis, adultos e jovens que podem não apresentar manifestações clínicas típicas. Hipotensão geralmente não manifesta até quando pelo menos 30% do volume de sangue do paciente ter sido perdida.

 

● Os exames complementares tem um papel importante na atenção ao trauma.

 

● Os médicos em hospitais menores devem consultar o centro de referência mais próximo ao local do trauma tão logo se torna evidente que um paciente tenha sofrido lesões além da capacidade de sua gestão hospitalar.

 

● Uma pesquisa secundária é realizada em todos os pacientes com trauma após a conclusão do inquérito preliminar. O levantamento secundário inclui uma história detalhada, um exame físico completo, mas eficiente, e os estudos de diagnóstico específicos, e desempenha um papel crucial em evitar lesões não diagnosticadas.

 

● Até 39% dos pacientes com trauma tem lesões que são, inicialmente, não diagnosticadas, e até 22% destas são clinicamente significativas.