ACESSOS VENOSOS 

 

 

ESTAÇÃO PRÁTICA #5

Prof. Alberto Bicudo Salomão

 

 

 

 

 

 

OBJETIVOS:

 

  • APRESENTAR AS POSSIBILIDADES DE AQUISIÇÃO DE UMA LINHA VENOSA (ACESSO VENOSO) PARA UM PACIENTE EM UMA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA

  • DEMONSTRAR TÉCNICA DE ACESSO VENOSO PERIFÉRICO

  • APRESENTAR POSSIBILIDADES DE DISSECÇÃO VENOSA DA VEIA SAFENA E DA VEIA BASÍLICA

  • DEMONSTRAR TÉCNICA DE PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA: VEIA SUBCLAVIA E VEIA JUGULAR

 

MATERIAIS NECESSÁRIOS:

 

  • ABOCATH® DIVERSOS CALIBRES

  • CATETER VENOSO CENTRAL - KIT INTRACATH® OU SIMILAR

  • SERINGAS DE 10 E 20ML

  • AGULHA (PARA SIMULAR INFILTRAÇÃO DE ANESTÉSICO LOCAL)

  • CAMPO ESTÉRIL

  • MATERIAIS ESTÉREIS DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS

 

 

 

 

Acessos venosos são uma das práticas clínicas mais rotineiras. Em particular, o acesso venoso central é um procedimento comumente realizado, cerca de 8% dos pacientes internados necessitam de acesso venoso central durante o curso de sua internação. Mais de cinco milhões de cateteres venosos centrais são inseridos nos Estados Unidos cada ano.

 

Acesso venoso central é também necessário para colocar cateteres de artéria pulmonar, plasmaferese e cateteres de hemodiálise, bem como filtros de veia cava inferior, introduzir fios para dispositivos de estimulação e desfibrilação transvenosa, e intervenções venosas. O local de acesso venoso central e a forma em que o acesso é obtido depende da indicação para a colocação, da anatomia e outros fatores relacionados aos pacientes.

 

As indicações para o acesso venoso central, tipos de cateteres centrais, seleção cateter, a escolha do local, e questões gerais de preparação e colocação serão revistos aqui. Falaremos também de modo mais breve sobre a técnica básica de punção venosa periférica e serão apresentadas as possibilidades de flebotomia frequentemente usadas para pacientes graves: a dissecção das veias básilica e safena.

 

 

 

ACESSO VENOSO PERIFÉRICO (VENÓCLISE)

 

  • PREFERÍVEL EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA NO ATENDIMENTO INICIAL

  • PUNCIONAR VEIA DE GROSSO CALIBRE COM ABOCATH CALIBROSO ( 14 / 16), EM MMSS

 

TÉCNICA (VEJA O VÍDEO ACIMA):

  • CATETER SOBRE AGULHA: O CATETER ESTÁ AJUSTADO EXTERNAMENTE A UMA AGULHA INTRODUTORA.

  • AO SE ATINGIR A LUZ DO VASO, DESLIZA-SE O CATETER SOBRE A AGULHA À MEDIDA QUE ESTA É RETIRADA.

  • ESCOLHA: DEVE-SE ESCOLHER A VEIA MAIS FÁCIL, COM TRAJETO RETILÍNEO E LONGO.

 

 

 

 

DISSECÇÃO VENOSA EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA

 

  • VEIA SAFENA (PREFERENCIAL)

  • VEIA BASÍLICA

 

 

 

 

ACESSO VENOSO PROFUNDO

 

INDICAÇÕES

 

 

Indicações comuns para a colocação de cateteres centrais incluem:

  • acesso venoso periférico inadequado

  • A administração de medicamentos, tais como vasoconstritores, quimioterapia e nutrição parenteral são feitos por cateteres venosos centrais, porque eles podem causar inflamação da veia (flebite), quando administrado através de um cateter venoso periférico.

  • A monitorização hemodinâmica  venosa com medição central como a medida da pressão venosa central, saturação periférica de oxigênio venoso e parâmetros cardíacos (via cateter de artéria pulmonar).

  • Terapias extracorporais - este  acesso venoso é necessário para suportar o fluxo de alto volume necessário para muitas terapias extracorpórea incluindo hemodiálise, terapia de substituição renal contínua, e plasmaferese.

  • O acesso venoso também é necessário para colocar dispositivos venosos e para intervenções venosos, incluindo: A estimulação cardíaca transvenosa, implante de filtro de veia cava inferior, terapia trombolítica venosa e implante de stent venoso.

 

 

CONTRA-INDICAÇÕES

 

Contra-indicações para o cateterismo venoso central são relativas e dependem da urgência e alternativas para o acesso venoso. Punção é geralmente evitada em locais com distorções anatômicas ou onde outro dispositivo intravascular já foi implatado, como um marca-passo, ou cateter de hemodiálise. Prejuízo vascular proximal para o local de inserção representa uma outra contra-indicação relativa.

 

Coagulopatia e / ou trombocitopenia: coagulopatia é uma contra-indicação relativa ao cateterismo venoso central, apesar de sangramento significativo ser incomum. Segurança na colocação de cateter de longa permanência tem sido documentado em pacientes com alterações da coagulação leve a moderada. Trombocitopenia representa um risco maior em comparação com um tempo de coagulação prolongado. Em geral, os cateteres inseridos em locais que são fáceis de acompanhar em caso de sangramento são preferidos em pacientes com coagulopatias não-encapsulada. Uma abordagem subclávia geralmente deve ser evitada em pacientes com risco de sangramento devido a uma incapacidade de controlar eficazmente ou comprimir o local da punção venosa.

 

Produtos à base de plasma (por exemplo, plasma fresco congelado, PF24, concentrado de complexo de protrombina) ou as plaquetas podem ser administrados antes do procedimento em doentes com coagulopatia grave ou trombocitopenia, numa tentativa de reduzir o risco de complicações hemorrágicas, mas existe evidência insuficiente para apoiar esta como prática rotineira [5].

 

 

CATETERES E DISPOSITIVOS

 

Cateteres venosos centrais podem ser inseridos por via percutânea ou cirurgicamente.

 

  • Cateteres centrais não-encapsulados são colocados por via percutânea com o cateter sai da pele nas proximidades do local de punção venosa. Estes cateteres são mais comumente usados ​​para acesso temporário à circulação central. Cateteres estão disponíveis numa variedade de comprimentos (15 a 30 cm) e materiais de cateteres (por exemplo, poliuretano, silicone). Cateteres especializados para infusão a longo prazo podem conter um mecanismo de válvula para limitar o refluxo de sangue para fins de prevenção da trombose e infecção do cateter. Cateteres injetáveis ​​para a administração do contraste endovenoso também estão disponíveis.

 

  • Cateteres não tunelizados podem ser simples, duplos, ou mesmo triplo lúmen. À medida que o número de lúmenes aumentar, o diâmetro total do cateter aumenta, e o diâmetro dos canais individuais luminal diminui. A utilização de cateteres de múltiplos lúmens reduz a taxa máxima de infusão do cateter e aumenta a taxa de trombose de cateter.

 

  • Outro tipo de cateter central é o cateter central de inserção periférica (PICC). Estes dispositivos centrais estão ganhando popularidade devido à relativa facilidade de inserção nas veias do braço (cefálica ou veias basílica), um menor risco de algumas complicações, e boa tolerância do paciente. Cateteres de PICC simples e de lumens duplos, assim como dispositivos valvulados também estão disponíveis. Tal como acontece com cateteres inseridos centralmente, a taxa de trombose venosa para cateteres PICC aumenta com um número crescente de lúmens.

 

  • Um introdutor é um tipo especial de acesso venoso que é single-lúmen, mas com um furo maior (8,5 F) e comprimento mais curto do que cateteres centrais padrão. A extremidade proximal destes dispositivos contém uma válvula hemostática através de outros dispositivos que são introduzidos na circulação venosa (por exemplo, o cateter de artéria pulmonar). No entanto, o dispositivo pode ser utilizado sozinho para infusão rápida de líquidos, devido ao grande diâmetro luminal.

 

  • Cateteres impregnados com antibióticos e anti-sépticas estão disponíveis, e podem diminuir a incidência de colonização bacteriana e infecção relacionada ao cateter.

 

  • Implantados - cateteres implantados são destinados a ser semi-permanente com remoção reservada a surgirem complicações ou quando o dispositivo não é mais necessário (por exemplo, a conclusão da quimioterapia). Dois tipos de cateteres venosos centrais implantadas estão disponíveis, cateteres de longa permanência e dispositivos de acesso venoso totalmente implantáveis.

 

  • Encapsulado - cateteres venosos centrais tunelizados, atravessam um túnel subcutâneo entre a veia cateterizada e do local de saída da pele. Em geral, as taxas de infecção associados com cateteres de longa permanência são mais baixos do que os relatados com o uso de cateteres venosos centrais não tunelizados [6].

 

  • Port Subcutânea - dispositivos de acesso venoso totalmente implantáveis ​​têm sido usados ​​amplamente desde a sua introdução na década de 1980 (por exemplo, Port-a-Cath, BardPort, PowerPort, Infuse-a-Port, Medi-port) [7-10]. O cateter destes dispositivos é passado a partir da veia canulada sob a pele e ligada a um porto de infusão subcutânea ou reservatório que é colocado numa bolsa subcutânea. Dispositivos PICC também pode ser conectado a uma porta subcutânea (por exemplo, passaporte). A porta ou reservatório é acessado através da pele por punção com agulha. Dispositivos de porta única e dupla estão disponíveis. O fator limitante da taxa de infusão principal com estes dispositivos é a abertura da agulha de acesso (por exemplo, Huber, 19 [0,053 "=1,33 milímetros de diâmetro] de calibre 22 [0,045"=1,2 mm de diâmetro]), que é quase sempre menor do que o diâmetro interno do catéter. Portos subcutâneas são  utilizados para administrar agentes de quimioterapia por causa das suas baixas taxas de extravasamento e infecção [11]. Portos subcutâneas também tem a vantagem de que o dispositivo está escondido da vista, e assim, esta opção é mais esteticamente atraente.

 

 

SELEÇÃO DO CATETER

 

Cateter de única luz, tem maior calibre e facilita a administração rápida de grandes volumes de líquido durante as emergências. O cateter central de inserção periférica (PICC), por sua vez, não fornecem as taxas de fluxo adequadas para esses casos devido à seu pequeno calibre e maior comprimento.

 

Cateteres de vários lúmen são usados ​​mais frequentemente do que os cateteres de luz única, principalmente por causa da necessidade de administrar vários agentes farmacêuticos. Em geral, os cateteres de menor diâmetro (menos lúmens) deve ser usado quando se pretende reduzir o risco de trombose venosa [3].

 

 

SELEÇÃO DO LOCAL

 

A selecção do local mais adequado para punção venosa central baseia-se na experiência e habilidade do operador, anatomia do paciente, os riscos associados com a colocação (por exemplo, coagulopatia, doença pulmonar), e da necessidade do acesso [12-15]. Embora seja tentador usar sempre a mesma abordagem, o conhecimento de técnicas de acesso a vários locais é importante para atender a diferentes necessidades dos pacientes [16]. Maiores taxas de sucesso e menores taxas de complicações mecânicas estão claramente relacionadas com mais experiência do operador [17-19].

 

Sítios de punção de acesso venoso central incluem:

  • veia jugular

  • veia jugular externa

  • veia jugular interna

  • veia subclávia

  • veia femoral

 

A veia cava inferior pode ser acessado diretamente em pacientes com locais de acesso venoso limitados [20]. O local de inserção da agulha deve ser escolhido em uma área que não está contaminado ou potencialmente ser contaminado (por exemplo, queimados ou pele infectada, adjacente à traqueostomia ou aberta ferida cirúrgica) [3].

 

Anatomia subclávia direita carrega a vantagem teórica de risco pneumotórax menor devido ao ápice pleural inferior e ausência do ducto torácico. No entanto, este local de acesso está associado a maiores taxas de mau posicionamento do cateter e trauma vaso [23].

 

Subclávia versus acesso jugular interna - As revisões sistemáticas identificaram um ensaio randomizado comparando subclávia com acesso jugular interna [1,24-26]. Parece haver pouca variação nos principais complicações mecânicas entre estes locais. As complicações pulmonares, como hemotórax e pneumotórax parecem ser equivalente apesar de relatos históricos e anedóticos de taxas mais elevadas com a abordagem subclávia [1]. No entanto, para os pacientes que estão caquéticos ou têm compromisso respiratório, uma abordagem jugular pode ser preferida. A punção arterial podem ocorrer mais frequentemente com a abordagem jugular, mas o reconhecimento de sangramento e seu controle são mais fáceis neste local. A subclávia é normalmente evitada em pacientes com coagulopatias, mas há pouca evidência para apoiar esta preferência.

 

Uma  única meta-análise sugere que o acesso não-encapsulado subclávia está associado a um menor risco de infecção relacionada a cateter em comparação com as localizações alternativas [27]. Um estudo randomizado que comparou jugular interna para subclávia acesso na terapia do câncer não encontraram diferenças significativas nas taxas de infecção ou complicações mecânicas [26].

 

Acesso femoral contra outros sites - outros locais são preferenciais devido à facilidade de cuidado e habilidade para permitir a deambulação [3]. Avisos para evitar punção femoral concentraram-se em maiores riscos de complicações infecciosas e trombóticas em comparação com locais de acesso torso [19,24,28]. No entanto, uma revisão sistemática 2012 não encontrou nenhuma diferença na taxa de infecção de corrente sanguínea associada a catéter não túnel quando se compara femoral, subclávia e jugular locais [14]. Mais tarde, em comparação com os ensaios anteriores que examinaram sites de fêmur ter encontrado a diminuir as taxas de infecção que se assemelha uma redução global de infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter, que é um testamento para o impacto da melhoria da aderência à técnica asséptica e gestão cateter adequado. No entanto, em um estudo, a taxa de infecção relacionada ao cateter para o site femoral foi maior do que no local jugular entre os adultos com um índice de massa corporal elevado [29].

 

Acesso central de emergência - Conseguir acesso intravenosa rápida é essencial durante trauma e reanimação cardiopulmonar (RCP). O operador mais experiente disponível deve realizar o cateterismo venoso central, quando ela é necessária. Volume reanimação geralmente não necessitam de acesso central, se o acesso intravenoso periférico suficiente pode ser obtido (por exemplo, de calibre 14 ou 16 gauge cateteres intravenosos). Cateterização intravenosa periférica é o preferido devido às maiores taxas de fluxo que podem ser alcançados através desses cateteres curto, de grande porte. Contudo, o acesso periférico pode ser um desafio no paciente que está em estado de choque. Sob estas circunstâncias, um cateter com único lúmen, está habitualmente indicado.

Acesso venoso femoral é menos susceptível de perturbar CPR, enquanto subclávia ou inserção jugular interna pode interferir com compressões torácicas ou esforços de intubação. Em um pequeno estudo randomizado de pacientes que receberam CPR, cateterismo femoral em tempo real de ultrassom-guiada foi mais rápido e com maior probabilidade de êxito do que outras abordagens [30]. (Consulte "A colocação de cateteres venosos femorais".)

 

Acesso jugular interna (especialmente do lado direito) realiza a menor taxa de cateter malposition e pode ser o local ideal acesso venoso central em situações de emergência quando o posicionamento correto é necessário para uso imediato, como para a administração de drogas ou pacing transvenous (tabela 1) [ 1,14]. A abordagem supraclavicular é outra opção [31]. Instilação de medicamentos através da subclávia ou veias jugular interna permite entrega rápida para o coração [32,33]. (Consulte "A colocação de cateteres venosos jugular" e "uso de cateteres venosos subclávia".)

 

 

PREPARAÇÃO

 

Cateteres centrais percutâneos não tunelizados são geralmente colocados à beira do leito, enquanto cateteres de longa permanência e dispositivos de porta podem ser colocado em uma sala de procedimentos, utilizando orientação fluoroscópica.

 

  • O consentimento informado - O consentimento informado deve ser obtido para qualquer cateter venoso central, incluindo as que são colocadas por via percutânea ou exigindo uma incisão (por exemplo, porta). Consentimento para acesso vascular está implícito quando o tratamento é procurado durante situações emergentes. O plano de procedimento, incluindo as indicações, benefícios e potenciais complicações do procedimento (por exemplo, pneumotórax) devem ser discutido com o paciente e/ou responsável legal. A eventual necessidade de realizar um procedimento secundário, como colocação de dreno para evacuar um pneumotórax, também deve ser transmitida.

 

  • Monitoramento - Todos os doentes devem ser monitorizados durante os procedimentos de acesso venoso central, incluindo ritmo cardíaco contínuo e oximetria de pulso. O oxigênio suplementar devem estar imediatamente disponível e, para alguns pacientes, pode ser prudente para administrar oxigênio por cateter nasal antes de cobrir a cabeça do paciente com as cortinas.

 

  • Posicionamento - Uma vez que os pontos de acesso e abordagem são escolhidos, o paciente é posicionado para maximizar o conforto. A cama ou mesa deve ser colocado a uma altura que permita ao operador manter-se confortável ​​ao longo do procedimento. A paciente é posicionada para maximizar o diâmetro da veia durante o processo de acesso vascular, o que depende do sítio selecionado. Embora a posição Trendelenburg facilita o enchimento venoso para o acesso jugular e subclávia e pode reduzir o risco de embolia aérea venoso [34-38], pacientes graves e obesos podem não tolerar esta posição. Pacientes com risco de comprometimento respiratório podem exigir anestesia com uma via aérea controlada para colocar com segurança um cateter central ou dispositivo.

 

  • A preparação do local - pelos devem ser cortados a partir do site de acesso prévio a preparação da pele.  Nós aplicamos uma solução baseada em clorexidina ao local de acesso e deixa-se secar antes do início do procedimento [2,40]. Quando jugular ou subclávia é planejada, preparando a pele do pescoço e tórax bilateralmente facilita o acesso a locais alternativos no caso do local da punção venosa planejada não poder ser canulada.

 

  • Técnica estéril - Para reduzir as complicações infecciosas, todos os procedimentos de acesso venoso central, incluindo os procedimentos de emergência, devem ser realizados em um local que permita a utilização de uma técnica asséptica com precauções de barreira completa, incluindo campos estéreis grandes o suficiente para cobrir todo o paciente, lavagem cirúrgica de mãos , avental estéril, máscara, luvas e gorro [3,41,42].

 

  • Analgesia e sedação - movimento do paciente pode impedir canulação bem sucedida e, em um paciente consciente, deve ser tomado todos os esforços para assegurar conforto e cooperação do mesmo. Isso é feito usando sedação e anestesia local (tópica, infiltrada). Para os pacientes que estão acordados e ansiosos, sedação mínima pode ser alcançado com uma dose baixa, benzodiazepina de curta acção para ajudar o paciente a relaxar. Sedação profunda pode ser necessária, especialmente em crianças que não cooperam ou adultos. A infiltração da pele que cobre o local de acesso é realizado geralmente com lidocaína (por exemplo, 1 ou 2 por cento). A lidocaína com epinefrina é geralmente desnecessária, mas pode ser útil durante a colocação de cateteres de longa permanência para diminuir o sangramento do túnel subcutâneo.  Infiltração subcutânea de anestésicos locais também podem ser úteis, mas a infiltração em excesso pode distorcer marcos, aumentar a profundidade de penetração necessária para acessar o vaso, dificultando o acesso da agulha e tornando mais difícil a compressão da veia caso isso seja necessário.

 

  • Uso do ultrassom - Antes da colocação de cateteres centrais, ultra-sonografia avalia a patência venosa em pacientes que têm uma história de instrumentação prévia ou trombose venosa profunda na região do local de acesso proposto [43]. Pré-procedimento de ultrassom também identifica as variações anatômicas, o que é particularmente útil para reduzir o trauma associado a colocação de linha em crianças. Num estudo de 140 crianças, variações anatômicas ocorreram em cerca de 7 por cento [44]. Familiaridade com acesso de ultra-sonografia é um aspecto crítico para o praticante realizar o cateterismo venoso central.  Ultrassom estático pode ser útil para localizar a veia de acesso ao utilizar técnicas que dependem de conhecimento dos marcos anatômicos, ou, alternativamente, o ultrassom dinâmico pode ser usado para guiar a agulha na veia em tempo real. Ultra-sonografia em tempo real durante a colocação de agulhas reduz o tempo de punção venosa e reduz o risco de complicações para o acesso jugular e femoral. Periprocedimento, o ultrassom também ajuda com a detecção precoce da hipertensão arterial e fio-guia venoso mal-posicionado [45,46]. Orientação do ultrassom é recomendada sempre que disponível, é particularmente útil no acesso pediátrica e para pacientes de alto risco, incluindo aqueles com coagulopatia. Quando o ultrassom não está disponível, cateteres centrais são colocados utilizando técnicas de referência, mas mesmo médicos experientes são incentivados a aprender técnicas de ultra-sonografia. Ultrassom pós-procedimento também é útil para detectar pneumotórax. Uma meta-análise juntando os resultados de 20 estudos mostraram sensibilidade de 88 por cento e 99 por cento de especificidade para a detecção de pneumotórax usando a ultrassonografia em comparação com 52 e 100 por cento, respectivamente, para radiografia. No entanto, a precisão do diagnóstico utilizando ultrassom era dependente da habilidade do operador.

 

 

TÉCNICA GERAL

 

A colocação de cateteres centrais e outros dispositivos venosos seguem princípios semelhantes. Os detalhes específicos de colocação de cateter central para as várias regiões anatômicas (jugular, subclávia, femoral) devem ser conhecidos, na medida que são inerentes a cada uma das técnicas. Aqui discorreremos sobre os princípios técnicos gerais.

 

Cateteres centrais não-tunelizados

 

O método geral para a colocação de cateteres centrais não-tunelizados é a seguinte:

  • obter os equipamentos e dispositivos necessários para a colocação do cateter

  • prepare (consentimento, sedação, antibióticos) e posição do paciente

  • utilizando uma técnica estéril, preparar a pele e posicionar o paciente

  • identificar a veia com ultrassom

  • infiltrar a pele com anestésico local

  • canular a veia (agulha ou angiocateter) usando a orientação de ultrassom (de preferência) e confirmar a localização da agulha intravenosa

  • coloque o fio-guia na veia através da agulha de acesso ou angiocateter

  • remova a agulha ou angiocateter enquanto controla o fio-guia

  • adicione uma incisão na pele no local de punção adjacente ao fio guia com um bisturi

  • avançar o dilatador sobre o fio-guia para adentrar a veia com cuidados para controlar o fio-guia, em seguida, retire o dilatador

  • passe o cateter sobre o fio-guia, tendo o cuidado de controlar o fio-guia

  • retire o fio-guia, tendo o cuidado de controlar o cateter

  • sequentially aspire sangue de cada hub de acesso e lave com soro fisiológico, para garantir o funcionamento do cateter

  • suture o cateter fixando-o, usando técnica estéril

  • confirmar a posição da ponta do cateter por método de imagem (US)

 

 

TÉCNICA - VEIA SUBCLAVIA

 

  • COLOCAR OS PARAMENTOS (CAPOTE ESTÉRIL, GORRO, ETC).

  • CERTIFICAR-SE DE QUE NÃO HÁ CONTRAINDICAÇÕES.

  • COLOCAR O PACIENTE EM POSIÇÃO DE TRENDELENBURG (15°): PODE SER DESNECESSÁRIO - VAI DA EXPERIÊNCIA DO OPERADOR

  • FAZER ANTISSEPSIA E ASSEPSIA DA REGIÃO A SER PUNCIONADA

  • COLOCAR UM COXIM ENTRE AS ESCÁPULAS DO PACIENTE PARA QUE OS OMBROS CAIAM E A VEIA SUBCLÁVIA SE APROXIME DA CLAVÍCULA: PODE SER DESNECESSÁRIO - VAI DA EXPERIÊNCIA DO OPERADOR

  • IDENTIFICAR O TERÇO MÉDIO DA CLAVÍCULA.

  • PONTO DE INSERÇÃO: 2CM LATERAL E 2CM CAUDAL AO TERÇO MÉDIO DA CLAVÍCULA.

  • APLICAR ANESTÉSICO LOCAL (LIDOCAÍNA, 1 A 2ML, A 2%).

  • INSERIR A AGULHA NUM ÂNGULO DE 30º EM DIREÇÃO À FÚRCULA ESTERNAL, BASCULANDO LOGO ABAIXO DA CLAVÍCULA.

  • APÓS PUNÇÃO DA VEIA PROCEDER COLOCAÇÃO DO INTRACATH 

  • TESTAR REFLUXO DE SANGUE

  • FIXAÇÃO COM FIO DE NYLON 3-0 OU 4-0.

 

 

 

TÉCNICA - VEIA JUGULAR

 

  • REALIZAR A ANTI-SEPSIA DA PELE E COLOCAÇÃO DE CAMPOS CIRÚRGICOS, DEIXANDO EXPOSTOS PARA VISUALIZ A Ç ÃO E PALPAÇ ÃO A MASTÓIDE, CARÓTIDA , CLAVÍCULA , FÚRCULA ESTERNAL E BORDA LATERAL DO ESTERNOCELIDOMASTOIDEO.

  • POSICIONAR O PACIENTE EM TRENDELENBURG, COM A FACE VOLTADA PARA O LADO OPOSTO AO DA PUNÇÃO.

  • INFILTRAR A PELE COM SOLUÇÃO ANESTÉSICA.

  • COM UMA AGULHA FINA (22G) ADAPTADA A UMA SERINGA CONTENDO SOLUÇÃO SALINA, SEMPRE SE APLICANDO UMA LEVE FORÇA DE ASPIRAÇÃO, AVANÇAR, NUM ÂNGULO INCLINADO DE 30º EM RELAÇÃO À PELE, APONTANDO-A PARA O MAMILO IPSILATERAL

  • A VEIA JUGULAR INTERNA É RELATIVAMENTE SUPERFICIAL EM RELAÇÃO À PELE (2-3CM DE PROFUNDIDADE).

  • PARA EVITAR PUNÇÃO DA CARÓTIDA, DEVE-SE LOCALIZÁ-LA POR PALPAÇÃO E INTRODUZIR A AGULHA SEMPRE LATERAL À MESMA.

  • UMA VEZ TENDO SIDO LOCALIZADA A VEIA JUGULAR INTERNA, REMOVER A AGULHA FINA, E, COM UMA AGULHA 18G ADAPTADA À SERINGA, PUNCIONAR A VEIA OBEDECENDO SEMPRE

  • AOS MESMOS ÂNGULO E DIREÇÃO UTILIZADOS PARA LOCALIZÁ-LA.

  • O SANGUE DEVE FLUIR FÁCIL E LIVREMENTE PARA DENTRO DA SERINGA.

  • REDUZIR O ÂNGULO DE INCLINAÇÃO DA AGULHA EM RELAÇÃO À PELE PARA MANTÊ-LA MAIS ALINHADA COM A VEIA.

  • DESCONECTAR A SERINGA E OBSERVAR SE NÃO HÁ FLUXO SANGÜÍNEO PULSÁTIL (ARTERIAL) 

  • PELA AGULHA (O SANGUE VENOSO FLUI DE MANEIRA CONTÍNUA). DEVE-SE MANTER O ORIFÍCIO EXTERNO DA AGULHA OCLUÍDO COM O DEDO PARA EVITAR O RISCO POTENCIAL DE EMBOLIA AÉREA (ESPECIALMENTE EM PACIENTES HIPERPNEICOS E EM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA, QUE PODEM GERAR ALTOS VALORES DE PRESSÃO NEGATIVA INTRAPLEURAL).

  • INSERIR O CATETER VENOSO CENTRAL , QUE DEVE PROGREDIR SEM NENHUMA RESISTÊNCIA.

  • RETIRAR A AGULHA.

  • FINALMENTE, REALIZAR O TESTE DO REFLUXO DE SANGUE ATRAVÉS DO LÚMEN DO CATETER, QUE DEVE SER LIVRE E FÁCIL.

  • FIXÁ-LO À PELE E APLICAR O CURATIVO APROPRIADO.

 

 

CONFIRMAÇÃO DE POSICIONAMENTO

 

Confirmação de posicionamento do cateter pode usar um ou mais dos seguintes métodos: radiografia de tórax, ultra-sonografia, fluoroscopia, e ecocardiograma transesofágico (tipicamente intra-operatória) [46-54]. A radiografia de tórax e fluoroscopia são os métodos mais comumente usados. 

 

Obtemos uma radiografia pós-procedimento de tórax para confirmar o curso do cateter e posição da ponta antes de usar cateteres jugular e subclávia. Cateteres femorais geralmente não necessitam de confirmação radiológica da posição. O posicionamento ótimo da ponta do cateter depende do local de acesso específico. Em geral, os cateteres funcionam bem com a ponta situada em qualquer veia principal. No entanto, a posição da ponta abaixo do ideal pode estar relacionada com complicações tardias. Se um cateter está mal posicionado dentro do sistema venoso, pode ainda ser utilizada para a administração de fluidos, em circunstâncias de emergência, mas deve ser reposicionado tão cedo quanto possível. Em contraste, a colocação inadvertida de um cateter dentro do sistema arterial exige consulta cirúrgica [55].

 

 

CUIDADOS COM O CATETER

 

 

Visa prevenir a infecção do cateter e trombose, e manuseio de complicações mecânicas. A manutenção adequada do cateter envolve a minimização do tempo de acesso do cateter temporário, realizando inspeções de rotina no local do mesmo, alterando periodicamente o curativo, utilizando uma técnica asséptica ao manusear cateteres, e mudando o cateter, quando indicado.

 

Trombose do lúmen pode ser reduzido utilizando soluções de controle de cateter, e quando ocorre a trombose, a terapia trombolítica pode restaurar a permeabilidade lúmen. Trombose relacionada a problemas mecânicos, muitas vezes requer a substituição do cateter.

 

 

COMPLICAÇÕES

 

  • ARRITMIA CARDÍACA

  • HEMO, HIDRO OU PNEUMOTÓRAX

  • LESÃO DO DUCTO TORÁCICO 

  • PUNÇÃO ACIDENTAL DE CARÓTIDA, FORMAÇÃO DE HEMATOMAS

  • PUNÇÃO ACIDENTAL DE TRAQUÉIA, LESÃO DE NERVO RECORRENTE LARÍNGEO

  • EMBOLIA AÉREA, PNEUMOTÓRAX

  • TROMBOSE, FLEBITE, SÉPSE

  • MÁ-POSIÇÃO, PERDA E EMBOLIA DO CATETER

  • LESÃO CARDÍACA PELO CATETER

Vídeos tutoriais relacionados a esta estação:

Técnica de Acesso Venoso Periférica

(Venóclise)

Técnica de Dissecção Venosa

(Flebotomia)

Técnica de Punção da Veia Subclávia

Técnica de Punção da Veia Jugular Interna

Técnica de Punção da Veia Jugular Externa

REFERÊNCIAS

 

  1. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access--a systematic review. Crit Care Med 2002; 30:454.
  2. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348:1123.
  3. American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access, Rupp SM, Apfelbaum JL, et al. Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology 2012; 116:539.
  4. Polderman KH, Girbes AJ. Central venous catheter use. Part 1: mechanical complications. Intensive Care Med 2002; 28:1.
  5. Hall DP, Lone NI, Watson DM, et al. Factors associated with prophylactic plasma transfusion before vascular catheterization in non-bleeding critically ill adults with prolonged prothrombin time: a case-control study. Br J Anaesth 2012; 109:919.
  6. Dryden MS, Samson A, Ludlam HA, et al. Infective complications associated with the use of the Quinton 'Permcath' for long-term central vascular access in haemodialysis. J Hosp Infect 1991; 19:257.
  7. Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves JW, et al. Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment. Surgery 1982; 92:706.
  8. Gyves J, Ensminger W, Niederhuber J, et al. Totally implanted system for intravenous chemotherapy in patients with cancer. Am J Med 1982; 73:841.
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