Hérnia de Richter

 

Descrita por AG Richter inicialmente em 1778. É definida como uma hérnia abdominal, em que apenas parte da circunferência do intestino é aprisionada e estrangulada no orifício herniário, a sua borda contra mensentérica.

 

O segmento do intestino envolvido é quase sempre o íleo distal, mas qualquer parte do tubo intestinal pode estar encarcerada. Condições indispensáveis para a formação desta hérnia são o tamanho e consistência do orifício herniário: deve ser grande o suficiente para captar a parede do intestino, mas pequeno o suficiente para evitar a protrusão de uma alça inteira do intestino. Um anel de constrição apertado é pré-requisito para o estrangulamento e comprometimento da circulação sanguínea, o que finalmente leva à isquemia e gangrena.

 

Esse tipo de hérnia progride mais rapidamente para gangrena do que as normais hérnias estranguladas. Isso é explicado não só pelo firme anel de constrição que exerce pressão direta sobre a parede do intestino, mas também porque é no bordo antimesentérico que predominam as arteríolas terminais. O fator tempo é importante. Na maioria dos casos, menos de dois terços da circunferência da parede do intestino está envolvida, o lúmen do intestino permanece livre e uma obstrução intestinal alarmante está ausente. Esta característica leva muitas vezes ao diagnóstico tardio ou mesmo ao diagnóstico errado, dando tempo para se desenvolver necrose do intestino. Normalmente, os pacientes com Hérnia de Richter são idosos (em média 60 a 80 anos), mas foram descritos casos mesmo em lactentes. Pode ocorrer em qualquer local usual de hérnia. O local mais comum é o anel femoral (36-88%), seguido pelo canal inguinal (12-36%) e hérnia incisional da parede abdominal (4-25%). Localizações raras, como obturadora, umbilical, supravesical, spieghel, triângulo de Petit, buraco sagrado, hérnias internas ou hérnia diafragmática (traumática), estão descritas. Há relatos de ocorrência de hérnias de Richter como complicação de hérnias incisionais oriundas de incisões para vídeo-laparoscopia (especialmente aqueles com um diâmetro de 10 a 20 mm), todavia, este evento é extremamente raro.

 

A hérnia de Richter é associada a uma taxa de mortalidade extremamente alta. Uma taxa de mortalidade de 17% em séries recentes enfatiza a gravidade desta condição. Estudos de imagem como como TC ou estudos contrastados, são de utilidade duvidosa no diagnóstico precoce de hérnia de Richter. O pequeno segmento da parede do intestino preso é difícil de visualizar na TC, e os estudos de contraste não são reveladores nas fases iniciais, quando ainda há permeabilidade. Portanto, a consciência durante o exame clínico continua a ser a chave para o diagnóstico correto e tempo exato para a cirurgia.

Sintomas iniciais aparentemente inócuos e poucos achados clínicos tornam-na de difícil diagnóstico. O diagnóstico pode permanecer presuntivo até ser confirmado na cirurgia. Os primeiros sintomas leves, como dor abdominal vaga e mal-estar ligeiro, podem não ser valorizados, resultando em atraso no diagnóstico. Pode haver náuseas e vômitos, mas são em geral menos comuns e menos graves do que nas formas usuais de estrangulamento, devido à obstrução ser raramente completa nas hérnias de Richter. O achado físico mais constante é o aumento de sensibilidade ou tumefação ao nível do orifício herniário. Eritema sobrejacente eleva o índice de suspeição.

 

Uma pequena hérnia no canal femoral, local mais comum de hérnia de Richter, às vezes é mascarada pela gordura do corpo ou um gânglio sendo confundida com linfadenite aguda. Se ocorre gangrena local da parede intestinal, os sinais clássicos da inflamação aparecem (edema doloroso, rubor da pele e calor local). A perfuração para outro compartimento, tais como o escroto, vulva, coxas, ou a cavidade peritoneal, agrava o curso clínico com considerável morbilidade e mortalidade. Com o aparecimento de peritonite, o prognóstico torna-se altamente desfavorável.

Independentemente da disponibilidade de sofisticados meios de diagnóstico, o prognóstico pode ser melhorado significativamente apenas com a inclusão desta doença no diagnóstico diferencial de dor abdominal incaracterística.

 

As imagens aqui apresentadas se referem a uma paciente do sexo feminino, de 77 anos, multípara, com apresentação clínica de dor abdominal e sub-oclusão intenstinal. Deu entrada em ambiente hospitalar em sepse, e com sinais clínicos sugerindo o estrangulamento herniário. Na exploração da região inguino-femoral observou-se a presença de uma hérnia de Richter ao nível do anel femoral. 

 

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