Como previnir a ocorrência de Hérnias Incisionais

 

FONTE: Christina Frangou, MD | GSNews

Dois grandes estudos randomizados de Holanda demonstraram que os cirurgiões podem reduzir substancialmente o risco de um paciente desenvolver uma hérnia incisional após uma laparotomia mediana usando tanto um reforço em camadas de malha ou uma técnica de "pequenas mordidas" de sutura para fechar.


"Como cirurgiões, você realmente tem oportunidades para prevenir a hérnia incisional", disse Johannes J. Jeekel, MD, PhD, da Erasmus University Medical Center, em Rotterdam, como ele apresentou os resultados de dois ensaios em 2015 Congresso Clínico da American college of Surgeons.

O primeiro estudo-Primária malha Encerramento da mediana abdominal Wound (PRIMA) de tentativa foi um, duplo-cego, controlado randomizado envolvendo 11 centros na Europa. Ele comparou a técnica mais utilizada de correr fecho de sutura com fecho usando uma sublay ou onlay malha.
Os pesquisadores inscritos 510 pacientes consecutivos com aneurisma da aorta abdominal e / ou um índice de massa corporal (IMC) superior a 27 kg / m2 que estavam se submeter a uma laparotomia mediana eletiva.
Dos 480 pacientes disponíveis para follow-up, 107 foram submetidos ao reparo sutura primária, 188 tinham fechamento reforçada por uma malha onlay e 185 reparado com uma malha sublay.
Em um seguimento médio de 21 meses, a incidência de hérnia incisional foi menor em 13% entre os pacientes que receberam um reparo onlay-mesh.
Uma malha sublay foi associada a uma taxa de hérnia incisional, de 18%, não são estatisticamente significativamente diferentes das do grupo onlay. Os pacientes no grupo de reparação sutura primária teve a maior taxa de hérnia incisional em 30%, mais do dobro que a relatada para malha onlay.
"Prevenção é possível com o aumento de malha; tanto sublay e onlay são igualmente eficazes, embora uma tendência para melhores resultados com onlay mesh ", disse o Dr. Jeekel. imagem
Não houve diferenças significativas nas complicações entre sublay e malha de onlay e sem aumento de complicações pós-operatórias, incluindo infecções de sítio cirúrgico. Um paciente no grupo onlay desenvolveu um seroma. A cola de fibrina foi eficaz na aposição de ambas as malhas.
Dr. Jeekel também apresentou os últimos resultados do ensaio de ponto, que foram publicados na revista The Lancet em setembro (2015; 386: 1254-1260).
O estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado, realizado em 10 hospitais em todo o Holanda, foi desenhado para comparar a "grandes mordidas" técnica de sutura com a técnica de "pequenas mordidas" para o fechamento fascial de incisões na linha média laparotomia.
pacientes adultos consecutivos submetidos a cirurgia abdominal eletiva com o fechamento da linha média laparotomia foram aleatoriamente designados para receber picadas de tecido pequenas de 5 mm cada picadas de 5 mm (n = 276) ou grandes de 1 cm a cada 1 cm (n = 284).
Em um ano de acompanhamento, 21% dos pacientes no grupo de grandes mordidas e 13% dos pacientes no grupo de pequenas mordidas tinha uma hérnia (odds ratio incisional, 0,52; IC 95%, 0,31-0,87; P = 0,0131 ).
Taxas de eventos adversos não diferiu significativamente entre os grupos. O grupo de pequenas mordidas tinha fechamentos fasciais suturado com mais pontos do que o grupo de grandes mordidas (número de pontos 45 vs. 25 significa; P <0,0001); uma maior proporção de comprimento de sutura de feridas de comprimento (5 vs 4,3; P <0,0001); e um longo tempo de fecho (14 vs 10 minutos; P <0,0001).
"A técnica de pequenas mordidas deve tornar-se a técnica de fechamento padrão para incisões medianas," concluíram os autores.
Os ensaios demonstram que duas técnicas, aumento de malha e pequenas mordidas de sutura, oferecer melhores resultados em termos de prevenção da hérnia incisional após laparotomia mediana. No entanto, os estudos não abordar uma questão importante que surge a partir dos achados: Qual é melhor, malha reforço ou pequenas mordidas de sutura?
De nota, estas duas técnicas não foram comparados cabeça-de-cabeça em nenhum dos estudos. No estudo PRIMA, todos os centros participantes estavam familiarizados com o 4: conceito comprimento comprimento-para-um de sutura da ferida, mas não há medidas do fecho de sutura foram feitas.
Vedra A. Augenstein, MD, professor assistente de cirurgia no Carolinas Medical Center, em Charlotte, Carolina do Norte, disse que os resultados serão "muito influente", como eles vêm de uma equipa de investigação que levou vários estudos de alta qualidade, incluindo um ensaio seminal publicado no The New England Journal of Medicine, em 2000, que, em comparação reparação de sutura com o reparo de malha em pacientes submetidos à correção de hérnia incisional (343: 392-398). O papel foi chamado o papel mais citado em cirurgia de hérnia.
"Os estudos de qualidade como Dr. Jeekel certamente vai me fazer mais propensos a considerar malha durante laparotomias eletivas, especialmente em pacientes de alto risco", disse ela, acrescentando que ela não utiliza actualmente reforço de malha profilático. "O tema da malha profilática está ganhando força. Os resultados dos centros que têm pesquisado este tema são encorajadores e apontam para a utilização de malha profilático ".
Dr. Augenstein, um cirurgião minimamente invasivo que rotineiramente utiliza malha na reparação de hérnia abertos, acrescentou que ela está preocupada com possíveis consequências de reforço de malha. Técnica e seleção de malha são fundamentais para reduzir os riscos de infecção e recorrência, disse ela. "Para uma prótese para o trabalho, ele precisa ser colocado com adequada sobreposição, tensão e, preferencialmente, em um espaço pré-peritoneal ou retrorectus."
É importante notar que ambos os estudos foram realizados principalmente em doentes holandeses, que têm um IMC menor, em média, do que os doentes americanos e uma menor taxa de infecção com methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
"Se estiver usando malha em pacientes magros faz a diferença, então ele certamente deve ser considerado em pacientes obesos", disse o Dr. Augenstein.
Nos Estados Unidos, os cirurgiões estão relutantes em adotar uma técnica de malha aumento, disse Kenneth W. Afiado, MD, professor de cirurgia e vice-presidente para assuntos do corpo docente da Universidade Vanderbilt Medical Center, em Nashville, Tenn., Em uma entrevista.
"Eu não acho que qualquer técnica é amplamente utilizada nos Estados Unidos", disse ele, "mas eu prefiro uma técnica que não envolve a colocação de um grande corpo estranho na ferida, embora eu não reservas sobre a colocação de uma malha para a prevenção da hérnia no aneurisma uma operação ".
Ele acrescentou: "hérnia incisional são um problema comum, um problema grave e um problema caro, e precisamos estar procurando maneiras de reduzir esse."
Dr. Jeekel disse, apesar de um meio século de pesquisa, as taxas de complicações pós-operatórias mais frequentes, incluindo hérnias incisional, não melhoraram substancialmente em cirurgia.
"Nós ainda temos morbidade e mortalidade inaceitável. Eu acho que é importante que façamos algo em conjunto para resolver estes problemas ", observou ele.

 

Veja o Abstract deste artigo. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"As hérnias incisionais representam uma patologia cirúrgica importante nos dias atuais. Quando não tratadas, as hérnias incisionais tendem a aumentar progressivamente, determinando complicações locais, abdominais, lombares e respiratórias. O encarceramento é freqüente, porém o estrangulamento é raro."

 

 

© copyright 2014 | Alberto Bicudo Salomao 

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