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Rastreio e suplementação de vitamina D. Há evidências ?

 

JoAnn E. Manson, MD, DrPH, Division of Preventive Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, 900 Commonwealth Ave, Boston, MA 02215 (jmanson@rics.bwh.harvard.edu).

 

Published Online: February 19, 2015. doi:10.1001/jama.2015.1353.

 

Na atualidade têm-se discutido os potenciais benefícios do rastreio e suplementação de vitamina D. Nessa breve revisão, abordaremos este tema  à luz das recomendações baseadas em evidências existentes e ensaios em grande escala em andamento.

 

Há muito reconhecido como importante para a saúde óssea, a vitamina D tem atraído o interesse recente por seus possíveis benefícios a nível não esquelético. Muitos médicos assistentes em cuidados primários agora incluem entre os  exames de sangue rotineiros a dosagem da concentração de vitamina D, mais que isso, recomendam  suplementos de tal vitamina, muitas vezes em altas doses, a seus pacientes para a possível prevenção do câncer, doença cardiovascular (doença cérebro-vascular), diabetes, desordens auto-imunes, declínio cognitivo e de outras condições. Assim, as taxas de triagem e venda de suplementos de vitamina D aumentaram substancialmente nos últimos anos.

 

 

No entanto, o entusiasmo clínico para tal suplementação ultrapassou as evidências disponíveis acerca de sua real eficácia e mesmo, seus riscos potenciais. Com base em revisões sistemáticas recentes, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF, sigla para United States Preventive Services Task Force), um órgão do governo americano formado por um grupo independente de especialistas em saúde preventiva, concluiu que os dados são insuficientes para recomendar a triagem de vitamina D na prática clínica de rotina ou para avaliar a eficácia e/ou riscos da suplementação no tocante a prevenção primária de câncer e doença cérebro-vascular.

 

 

Na mesma vertente, dada à falta de provas convincentes de benefícios da suplementação de vitamina D, o IOM (Institute of Medicine - organização independente, sem fins lucrativos, não-governamental que fornece aconselhamento imparcial para a tomada de decisão em saúde pública) definiu a ingestão diária recomendada (RDA) de vitamina D com base na quantidade necessária para a saúde do esqueleto: 600 UI por dia para pessoas com idade entre 1 e 70 anos e 800 UI por dia para os 71 anos de idade ou mais. Isso é equivalente a 3 a 4 porções diárias de alimentos fortificados como leite, iogurte, bebidas de soja, suco de laranja, ou cereais, além de peixe gordo duas vezes por semana. Esses valores são adequados para, pelo menos, 97,5% dos americanos, incluindo os que vivem no norte do país durante o inverno, e correspondem a uma concentração sérica de aproximadamente 20ng/mL. Muitos laboratórios consideram um nível de 30 ou 40ng/mL como "ideal", mas a IOM encontrou poucos estudos para apoiar esta reivindicação. O relatório do IOM desafia a noção de que a maioria dos adultos norte-americanos tenham deficiências em vitamina D e não endossa o teste universal de dosagem sérica da mesma. Mesmo que haja dissidência de alguns especialistas individuais, nenhuma grande organização médica apoia a triagem de grandes populações em relação ao baixo nível de vitamina D. Além disso, colaborando com a falta de um consenso sobre a definição de concentrações consideradas ótimas, novas evidências sugerem que a dosagem da vitamina D "biodisponível livre" pode ser fisiologicamente mais relevante enquanto indicadores do status orgânico deste elemento, quando comparado a sua dosagem total. Embora estes resultados tenham lançado mais dúvidas sobre a utilidade da dosagem generalizada de vitamina D, eles não negam a importância da avaliação dessa  orientando a intervenção terapêutica para pacientes com fatores de risco ou condições clínicas associadas à sua insuficiência, como as síndromes de má absorção ou a osteoporose.

 

A observação de que a vitamina D pode conferir benefícios além da saúde óssea foi sugerida pela primeira vez por estudos ecológicos mostrando menor risco de câncer e de mortalidade cardiovascular em regiões com maior exposição à radiação UV-B solar (associado a uma maior síntese cutânea de vitamina D). As investigações laboratoriais posteriormente confirmaram a existência de mecanismos plausíveis de ação da vitamina D nas vias relevantes para a ocorrência de doença cérebro-vascular, câncer e outras doenças crônicas. Estudos observacionais também fornecem algum suporte para benefícios não-esqueléticos, com associações entre baixa ingestão ou baixos níveis séricos de vitamina D com aumento do risco de doenças cardiovasculares, câncer, diabetes e outras doenças não esqueléticas em algumas coortes. No entanto, tais dados observacionais são inconsistentes para tomada de decisão e suscetíveis a vieses de confusão além de outros, que limitam a sua utilização para o estabelecimento de uma hipótese de casualidade. Nesse tocante, os principais fatores de confusão incluem atividade física ao ar livre (que se relaciona com a exposição ao sol), adiposidade (que diminui a biodisponibilidade da vitamina D) e o estado nutricional global. Estes fatores podem agir isoladamente ou em combinação para produzir efeitos protetores espúrios para a vitamina D, ao passo que resultados nulos podem resultar da ingestão de vitamina D, em geral muito baixa para trazer benefícios significativos. Deve-se considerar ainda que diversas coortes encontraram risco elevado de eventos adversos não apenas com níveis baixos, mas também em níveis elevados (≥50-60ng/mL) de vitamina D.

 

Fato que ensaios clínicos randomizados bem desenhados superam os vieses inerentes aos estudos observacionais e são necessários para estabelecer as consequências a longo prazo dessa conduta. No entanto, a maioria dos estudos com a vitamina D concluídos até agora, foram de tamanho modesto e se concentraram em resultados ao nível ósseo; quando câncer, doenças cardiovasculares, ou outros desfechos não-esqueléticos foram examinados, as análises têm mostrado pouco poder. Talvez não seja surpreendente que tais ensaios tenham resultados nulos. Para preencher a lacuna de conhecimento, vários estudos de grande escala, ensaios de suplementação de vitamina D na população geral com câncer, doenças cardiovasculares, ou mortalidade global como end-points primários pré-especificados foram lançados nos últimos 5 anos e estão atualmente em curso. Em conjunto, estes ensaios deverão envolver cerca de 100.000 participantes nos Estados Unidos, Europa e Austrália. Seus resultados eventuais, os primeiro esperados para o final de 2017, devem permitir uma conclusão embasada em evidência sobre o emprego de altas doses de vitamina D, tanto no que diz respeito a benefícios quanto aos riscos. No entanto, vale ressaltar que estes ensaios serão informativos somente se os resultados não forem diluídos pela generalizada prescrição fora do estudo de suplementação de vitamina D em altas doses nas populações em investigação. Fica-se portanto o risco de vieses causados por  médicos que rotineiramente adotam a conduta de prescrever suplementos de altas doses dessa vitamina, na ausência de uma indicação clínica clara, o que pode reduzir as diferenças de consumo entre os grupos de estudo, comprometendo a possibilidade dos ensaios produzirem resultados informativos.

 

 

A experiência da comunidade médica com várias outras intervenções nutricionais devem levantar uma nota de cautela sobre a suplementação de altas doses de vitamina D. Muitas vezes, nas últimas décadas, os resultados preliminares promissores não foram confirmados quando rigorosamente testados em ensaios clínicos randomizados. Grandes estudos de outros suplementos amplamente utilizados por vezes encontraram benefícios, mas em outros casos, como foi o caso do beta caroteno, vitamina E e selênio, refutaram alegações de melhora no estado de saúde, contrariamente identificando riscos que poderiam não ter sido de outra forma detectados. Paira certo ceticismo em relação ao valor da suplementação de vitamina D em altas doses. Um grupo de pesquisadores afirmou haver "futilidade" na realização de ensaios clínicos randomizados, argumentando que recentes meta-análises já concluíram que a suplementação de vitamina D é ineficiente para a prevenção de doenças, sendo pouco provável que essa tendência seja alterada substancialmente por estudos futuros (muito embora, como anteriormente dito, há dúvidas em relação aos estudos que geraram tais metanálises).

 

Contando que há incerteza sobre a suplementação, o princípio médico habitual é de errar do lado da cautela, para evitar o excesso. Assim, enquanto se aguardam os resultados dos grandes ensaios em andamento, os médicos devem ser aconselhados a seguir a recomendação atuais de evitar o rastreio inadvertido e a prescrição excessiva de suplementos de vitamina D.

 

 

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