SCREENING E DIAGNÓSTICO NÃO-INVASIVO DA DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA DOS MMII

 

Conteúdo editado à partir do publicado por: Rodney A Hayward, MD; Robert H Fletcher, MD, MSc; Lee Park, MD, MPH; Emile R Mohler III, MD; Erica Mitchell, MD, FACS; John F Eidt, MD; Joseph L Mills, Sr, MD; Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS. Via: UpToDate - All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.

Literature review current through: Feb 2015. | This topic last updated: May 19, 2014.

Considerações Iniciais

 

 

A doença arterial periférica (DAP) dos membros inferiores é uma causa comum de locomoção prejudicada e é uma das principais causas de baixas e amputações de extremidades. Também está associada com aterosclerose em outras partes do corpo. Assim, indivíduos com DAP estão sob risco significativamente aumentado de doença cardiovascular e eventos cerebrovasculares e mortalidade.

 

Há evidências substanciais de que a maioria dos casos de DAP passa despercebido na prática clínica rotineira [1,2]. Como resultado, há um interesse considerável na detecção de DAP através de exames de rotina [3-6]. No entanto, uma revisão sistemática de diretrizes para o rastreio da doença arterial periférica encontrada recomendações divergentes entre os oito diretrizes para a triagem identificados a partir de grandes organizações [7]. Na ausência de um estudos randomizados visando avaliar os resultados da triagem em indivíduos assintomáticos, as questões críticas sobre os objetivos da seleção, adequação de triagem, e melhor abordagem ao rastreio precisam ser criteriosamente avaliadas.

 

 

Prevalência

 

Cerca de 20 por cento dos adultos com mais de 55 anos apresentam DAP [8], embora as estimativas da prevalência do DAP variam amplamente. Em todo o mundo, a prevalência estimada em países de alta renda variou de 5,3 por cento para os indivíduos 45 a 49 anos de idade, para 18,5 por cento para os indivíduos 85-89 anos de idade com os dados recolhidos em 2000, para 2010 [9]. Um grande estudo nos Estados Unidos, realizado entre 1999 e 2004, estimava que cerca de 7,1 milhões de residentes na comunidade de americanos foram diagnosticados com DAP [10]. Globalmente, estima-se que 202 milhões de pessoas tiveram a doença arterial periférica em 2010 [9]. A incidência de DAP teria aumentado significativamente ao longo da década anterior (28,7 por cento em países de baixa e média renda, e em 13 por cento em países de alta renda).

 

Está bem documentado que a DAP não diagnosticada é comum. Em um estudo de quase 7000 pacientes de cuidados primários que tinham 70 anos ou mais, ou 50 a 69 anos com fatores de risco para aterosclerose (história de uso de cigarro ou diabetes), DAP foi identificado em 29 por cento, quer através de um rastreio índice tornozelo-braquial (ITB) ou documentação prévia; mais da metade desses casos foram previamente diagnosticada [1]. A prevalência de doença arterial periférica assintomática em populações em geral saudáveis, ao contrário de pacientes atendidos em serviços, é significativamente menor. Em uma amostra de estudo de 1.017 adultos com idades entre 60 e 69 anos (idade média de 66 anos) que excluiu indivíduos com doença crônica importante, mas não incluem os fumantes e pacientes com diabetes, a prevalência de DAP pela triagem TBI (ITB <0,90) foi de 2 por cento, mas a prevalência foi de 6,6 por cento em fumantes atuais [11]. DAP não foi significativamente mais comum em indivíduos com diabetes.

 

 

Fatores de risco para DAP

 

Além da idade, os principais fatores de risco para DAP são semelhantes aos de outras doenças cardiovasculares (DCV): fumo, hiperlipidemia, hipertensão, diabetes mellitus, e o diagnóstico de aterosclerose em outros sítios [1,2,12, 13]. O tabagismo é um fator de risco particularmente forte para DAP, e é duas a três vezes mais fortemente associada com a DAP do que com a doença cardíaca coronária [14].

 

Diretrizes da TASC (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus), define o aumento do risco para DAP como a presença de um dos seguintes [3]:

● Idade <50 anos com diabetes e um fator de risco adicional (tabagismo, dislipidemia, hipertensão ou homocisteinemia)

● Idade 50 a 69 anos, com história de tabagismo e diabetes

● Idade ≥70 anos

● anormalidade em pulsos nos membros inferiores

● dor nas pernas durante o esforço ou sintomas de isquemia

● aterosclerose conhecida em carótida, ou coronariana renal

 

Em uma atualização de sua diretriz, o American College of Cardiology / American Heart Association (em colaboração com outros participantes do consórcio TASC) recategorizadas risco como idade ≥65 anos [15].

 

 

Dificuldades no diagnóstico da DAP

 

DAP é frequentemente não reconhecida por médicos, e pode ser ignorado, mesmo quando o paciente tem sintomas [1,2,12]. Médicos de cuidados primários muitas vezes desconhecem que os pacientes têm DAP, mesmo quando o paciente está consciente de seu diagnóstico [1].

 

Sintomas de claudicação clássicos são encontrados em apenas uma minoria dos pacientes com DAP [16]. Claudicação intermitente clássica é definida como dor na panturrilha que leva uma pessoa a parar de andar, e se resolve dentro de 10 minutos de descanso. Em um relatório de 460 pacientes consecutivos DAP, apenas 32 por cento tinham claudicação intermitente clássico [16]. Vinte por cento não tinha dor na perna de esforço e quase a metade (48 por cento) apresentaram sintomas atípicos, como dor em repouso, dor na perna que não seja na panturrilha, dor que não leva o paciente a parar de andar, ou dor que durou mais de 10 minutos após a cessação do exercício. Pacientes assintomáticos com DAP podem simplesmente ser mais sedentários do que aqueles com sintomas de claudicação intermitente. O suporte para esta hipótese foi fornecida por um estudo de pacientes com DAP em que aqueles que nunca experimentaram sintomas tiveram pior desempenho funcional e pior qualidade de vida que pacientes com DAP e claudicação [17].

 

 

Importância do Índice tornozelo-braquial (ITB)

 

Alterações ao exame clínico (por exemplo, temperatura da pele, pulsos periféricos, ou sopros) têm baixa sensibilidade na detecção de DAP em pacientes assintomáticos [18]. O índice tornozelo-braquial (ITB) é um teste simples, preciso e relativamente barato. Trata-se de um método diagnóstico semiológico rápido, que oferece dados e informações de exame físico para avaliação do risco cardio-vascular e doença arterial obstrutiva periférica. Oferece sensibilidade de 95% e especificidade de 99% para detectar a existência de DAP (doença arterial obstrutiva periférica), são necessários para sua execução um estetoscópio, um esfigmanômetro e um aparelho de Doppler Vascular portátil. Sua  indicação é inquestionável nos portadores de DAP e nos portadores de risco potencial para DAP. O ITB prevê resultados da angiografia com mais precisão do que é possível usar a história e exame físico sozinho [3]. Em pacientes submetidos a testes de diagnóstico, o ITB tem excelente precisão global comparada à angiografia (área sob a curva ROC=0,95) na detecção de estenoses significativas DAP (≥50 por cento) [20]. Para pacientes nos quais há suspeita clínica de DAP, um corte TBI de <0,9 foi relatado para ter uma sensibilidade entre 79 a 95 por cento com especificidade consistentemente> 95 por cento [3]. Há pouca informação disponível sobre a sensibilidade e especificidade da ITB, quando utilizado em pacientes assintomáticos, sem outra doença vascular conhecida (ou seja, uma população de triagem). Um método modificado para calcular ITB (usando a pressão no tornozelo menor para cada perna dividida pela maior pressão braquial) foi demonstrada para ter um taxa de teste positivo mais elevado numa população de rastreio [11], mas esta abordagem requer a validação e uma apreciação mais completa de seu impacto sobre a especificidade e sensibilidade.

 

O ITB é considerado suficientemente preciso para que a verificação do diagnóstico através de angiografia arterial seja descartada. A angiografia extremidade inferior está devidamente reservada para aqueles com doença avançada em quem intervenção cirúrgica está sendo considerada [3].

 

 

Fundamentação para a triagem (Screening)

 

A justificativa para o rastreio para detectar pacientes com doença arterial periférica assintomática é baseado em dois objetivos [3]:

● Para identificar DAP cedo e intervir para prevenir a progressão e complicações diretamente relacionadas ao DAP.

● Para identificar pacientes com alto risco de doença cardíaca coronariana ou outra doença cardiovascular (DCV) para tratar agressivamente os fatores de risco e prevenção de eventos relacionados com a DCV.

 

DAP como um fator de risco para outras doenças cardiovasculares - Recomendações de o ITB para o rastreio de populações selecionadas são baseados principalmente sobre a identificação de pacientes de alto risco para DCV, com a expectativa de que isso levaria a mais agressiva modificação dos fatores de risco do que ocorreria na ausência de triagem.  Screening para DAP é uma série de testes propostos para a identificação de pacientes de alto risco de DCV, incluindo a estimativa de risco de DCV usando ferramentas de previsão multivariados, como o escore de risco de Framingham. Outros estudos incluem a proteína C-reativa, apoproteína B, subpartículas LDL, homocisteína, e rastreio cardíaco CT. A utilidade destes testes adicionais  e escores de risco para serem amplamente utilizados é incerto. Está bem estabelecido que a DAP é um fator de risco para outras doenças cardiovasculares e que o risco é maior em estágios mais avançados da doença [21-27].

 

● Um grande registro internacional de pacientes descobriram que 5,4 por cento dos pacientes com DAP estabelecida tiveram um grande evento cardiovascular (morte CV, EM, ou acidente vascular cerebral) em um ano, e 21 por cento experimentaram hospitalização por um evento aterosclerótico [24]. Estas taxas foram comparáveis ​​às taxas de eventos para pacientes com doença arterial coronariana ou doença cerebrovascular.

● Em um Follow-up de 11 anos, por analise multivariada, houve duas vezes maior risco de mortalidade em participantes com ITB 0,71-0,8 (HR 1,80) e 0,81-0,9 (HR 1,73) em comparação para aqueles com ITB 1,1 a 1,2 [25].

● Em uma meta-análise de nove estudos que avaliaram ITB e desfechos cardiovasculares subseqüentes para os pacientes com ITB 0,8-0,9 em comparação com aqueles com ITB normal, razão de verossimilhança para DCV, derrame e morte cardiovascular foram de 2,5; 2,5 e 5,6, respectivamente [23 ]. Mais da metade dos pacientes com baixo ITB eram assintomáticos e identificados através de um rastreio.

 

Metade das pessoas com DAP tem  CVD conhecido [28] e a maioria do demais tem outros grandes fatores de risco para DAP que os qualifica para agressiva modificação dos fatores de risco [1,2,12]. No entanto, ITB permanece um preditor independente de risco cardiovascular após o ajuste para fatores de risco convencionais, e tem algum valor adicional na avaliação do risco [29-32]. Uma meta-análise de dezesseis estudos de coorte comparando risco cardiovascular previsto pelo escore de risco de Framingham, em comparação com risco previsto pela ITB determinou que a inclusão da ITB na estratificação de risco cardiovascular levaria a reclassificação de risco e mudança nas recomendações de tratamento [33]. Todavia, uma revisão que incluiu esta meta-análise e vários ensaios subseqüentes menores concluiu que, em geral a magnitude da reclassificação de risco é provável que seja clinicamente sem importância [34].

 

 

Recomendações atuais sobre o emprego de testes diagnósticos não-invasivos para Screening e Diagnóstico da DAP

 

 

Testes vasculares não invasivos são uma extensão da história vascular e exame físico, sendo usados para confirmar um diagnóstico de doença arterial e determinar o nível e a extensão da doença. Os estudos disponíveis incluem testes de fisiologia que se correlacionam com o sítio dos sintomas e gravidade da doença arterial oclusiva, além de estudos de imagem que delineiam a anatomia vascular. Podem ser indicados para triagem de pacientes com fatores de risco para doença arterial, estabelecer um diagnóstico em pacientes com sintomas ou sinais compatíveis com a doença arterial, identificar uma lesão vascular, ou avaliar a vasculatura no pré-operatório, no intra-operatório, ou para vigilância no pós-operatório de um procedimento vascular 

 

 

Testes fisiológicos

 

Incluem medições da pressão segmentar no membro e determinação dos valores dos índices de pressão (por exemplo, o índice tornozelo-braquial, índice de pulso-braquial, etc), teste ergométrico, pletismografia, e medições de oxigênio transcutâneo. Estes testes geralmente se correlacionam com os sintomas clínicos e são usados ​​para estratificar a necessidade de avaliação e tratamento. 

 

Medição de oxigênio transcutânea pode completar a outros testes fisiológicos, fornecendo informações sobre a perfusão tecidual local. Um valor normal no pé é de 60 mmHg e uma relação normal peito / pé é de 0,9. 

 

A comparação da pressão arterial sistólica em repouso no tornozelo para a pressão sistólica braquial é referido como o (TBI) índice tornozelo-braquial. O índice análogo na extremidade superior é o índice de pulso-braquial.

 

Para o membro inferior:

• ABI de 0,91 a 1,30 é normal.

• ABI ≤0.90 é diagnóstico de obstrução arterial.

• ABI> 1,30 sugere a presença de vasos calcificados

 

A avaliação posterior é dependente do valor do TBI, conforme algoritmo apresentado abaixo:

 

 

 

Algoritmo para avaliação vascular em pacientes de risco para DAP, ASSINTOMÁTICOS:

Patients with diabetes or end-stage renal disease may have falsely elevated ABIs as a result of arterial calcification. The toe-brachial index may be more accurate. ABI: ankle brachial index; PAD: peripheral artery disease.

Algoritmo para avaliação vascular em pacientes de risco para DAP, SINTOMÁTICOS:

Patients with diabetes or end-stage renal disesae may have falsely elevated ABIs as a result of arterial calcification. The toe-brachial index may be more accurate. ABI: ankle brachial index; PAD: peripheral artery disease; MRA: magnetic resonance angiography; CTA: computed tomographic angiography. * Diagnostic for PAD.

Indicações de exames de imagem

 

Para os pacientes com um índice tornozelo-braquial normal (ITB) que apresentam sintomas típicos de claudicação, sugerimos o teste ergométrico. Um ITB que diminui em 20 por cento após o exercício é diagnóstico de obstrução arterial enquanto ITB normal após o exercício elimina o diagnóstico de obstrução arterial e sugere a necessidade de buscar outras causas para os sintomas.

 

Para os pacientes sintomáticos com um ITB ≤0.9, os quais são possíveis candidatos para a intervenção, está indicado estudos vasculares não-invasiva adicionais para definir o nível e extensão da doença. Dependendo do quadro clínico, testes adicionais podem incluir outros testes fisiológicos, ultra-sonografia duplex, ou outro método de imagem, como a angiografia por tomografia computadorizada ou ressonância magnética, ou arteriografia convencional. 

 

Pacientes com ITB> 1,3, o índice hálux-braquial (TBI) e gravações de volume de pulso (PVR) devem ser realizadas. Um índice hálux-braquial normal, é de 0,7 a 0,8. A forma de onda PVR normal é composta por um movimento ascendente sistólico com um pico acentuado seguido por um movimento descendente que contém um proeminente entalhe dicrótico. Obstrução progressiva altera a forma de onda normal e atenua a sua amplitude.

 

O ultra-som é utilizado rotineiramente como opção para estudo de vascular. Em modo-B é a modalidade principal para avaliação e seguimento doença aneurismática, durante a digitalização duplex é usado para definir o local e gravidade da obstrução vascular. Áreas de estenose localizada com Doppler pode ser quantificado através da comparação do pico de velocidade sistólica (PSV) dentro de uma área estreitada para o PSV no vaso proximal a ele (razão PSV). A percentagem de estenose em vasos nativos das extremidades inferiores e enxertos vasculares pode também ser estimada. A arteriografia com contraste continua sendo o padrão ouro para estudo de imagem vascular e, em algumas circunstâncias (por exemplo, isquemia aguda), é a modalidade de imagem de escolha, pois oferece o benefício de potencial de intervenção simultânea. Outras modalidades de imagem incluem tomografia computadorizada (TCMD) e ressonância magnética e angiografia (MRA). 

 

 

 

Sumário das Recomendações sobre o uso do ITB como método de triagem na DAP:

 

 

Em 2012, uma revisão sistemática de orientações sobre a triagem para a doença arterial periférica (DAP) identificou oito diretrizes em Inglês de sociedades médicas Nacionais e internacionais [7].  O Screening para DAP apenas em indivíduos com alto risco de doença cardiovascular foi defendida em cinco diretrizes, enquanto três encontraram evidência suficiente para recomendar triagem. As provas utilizadas como base para as orientações, foram derivados principalmente de estudos de pacientes com DPA estabelecida.

 

Relatório TASC II - A Trans-Atlantic Inter-Society:  Documento de Consenso sobre a Gestão da Doença Arterial Periférica (TASC) foi publicado pela primeira vez em 2000, e atualizado em 2007 (TASC II) [46]. Representando um consenso de dezesseis sociedades de especialidades médicas e cirúrgicas dos cinco continentes, as diretrizes recomendam a triagem de DAP pela medida do ITB na atenção primária para:

● Os indivíduos com sintomas de MMII em esforço (não é portanto verdadeiramente uma triagem)

● Idade 50 a 69 com fatores de risco cardiovascular

● Todos os pacientes de 70 anos de idade ou mais velhos

● Os indivíduos com um risco de um evento cardiovascular entre 10 e 20 por cento em 10 anos, conforme determinado pelo SCORE de Framingham

 

American College of Cardiology / American Heart Association - 2005: diretrizes do American College of Cardiology e American Heart Association (ACC / AHA) afirmam que os indivíduos com DAP assintomática de extremidade devem ser identificados por meio de exame (palpação dos pulsos abrangente e inspeção dos pés) e / ou medição do TBI [3]. Em 2011, atualização das diretrizes de 2005 aconselha "consideração da TBI de diagnóstico" para os indivíduos em situação de risco definidos por qualquer um dos seguintes critérios [15]:

● <50 anos com diabetes e um fator de risco adicional CVD

● ≥50 anos com uma história de tabagismo e diabetes

● ≥65 anos

 

American College of Physicians - publicação de 2007: afirma que não há provas para documentar que a triagem de rotina para DAP com TBI melhora os resultados dos pacientes. Os clínicos devem considerar a olhar para a história e exame físico evidência de DAP em pacientes de alto risco (> 65 anos, fumantes, afro-americanos, e pacientes com diabetes> 50 anos) [47].

 

US Preventive Services Task Force - The 2005 US Preventive Services Task Force (USPSTF): orientação sobre o rastreio do DAP recomendado contra a triagem de rotina, mas apenas abordou o resultado potencial de diminuição da morbidade relacionada com a DAP (claudicação, amputação, e deambulação prejudicada) e não considerou as questões relacionadas com o risco de eventos cardiovasculares [5]. Recomendações revistas foram liberadas em 2013, incorporando o papel potencial da TBI de triagem na avaliação de risco cardiovascular, bem como os resultados associados à DAP e concluiu que a evidência é suficiente para determinar os benefícios e malefícios do rastreio para a DAP e avaliação de risco de DCV com TBI [48 ].

 

Síntese das evidências e recomendações - Os presentes dados dão suporte para a relação entre baixo TBI e aumento do risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e mortalidade global. Além disso, um baixo TBI agrega valor incremental na estratificação de risco para DCV além dos cálculos de risco com base em fatores incorporados no escore de risco de Framingham. No entanto, ainda não foi determinado se as intervenções para pacientes assintomáticos, identificados em maior risco pelo escore TBI será eficaz na redução da morbidade e mortalidade, e ensaios clínicos randomizados são aguardados [49]. Enquanto aguarda resultados de tais ensaios, nós não sugerimos triagem para DAP ou risco de CVD com uso do TBI.

 

● DAP é causado pela oclusão de vasos para além da bifurcação da aorta e, devido a aterosclerose, na grande maioria dos casos.

 

● Fatores de risco para DAP são: Idade <50 anos com diabetes e um fator de risco adicional (tabagismo, dislipidemia, hipertensão ou homocisteinemia); Idade 50 a 69 anos, com história de tabagismo e diabetes; Idade ≥70 anos ou doença aterosclerótica conhecida em carótida, ou artéria renal ou coronária.

 

• DAP também é sugerida pela presença de pulsos anormais dos membros inferiores, ou sintomas de claudicação ou dor de repouso (sintomas isquêmicos).

 

● Um índice tornozelo-braquial baixo (<0,9) tem 90 por cento de sensibilidade e especificidade de 95% para DAP. Claudicação é incomum em pacientes com DAP. Na ausência de triagem, DAP não é diagnosticada em mais de metade dos pacientes que preenchem critérios TBI para DAP.

 

● A justificativa para a triagem para DAP envolve tanto o potencial de intervir para evitar a progressão da DAP e para diminuir o risco para outras doenças cardiovasculares. A associação entre baixo TBI e risco para eventos cardiovasculares maiores está bem estabelecida e uma baixo TBI é um fator de risco independente para tal.

 

● As diretrizes internacionais de consenso a partir de 2007 (TASC II) e 2006/2007 diretrizes de várias organizações norte-americanas sugerem TBI de triagem para indivíduos de maior risco. A USPSTF concluiu em 2013 que a evidência é insuficiente para fazer uma recomendação em relação ao rastreio TBI na população em geral.

 

● Sugerimos não utilizar medições TBI para o rastreio na população geral afim de detectar DAP ou risco de DCV (Grau 2C). 

 

● Sugerimos o uso do algoritmo apresentado nesta revisão como critério de padronização para a indicação de investigação complementar para diagnóstico de DAP nos grupos de pacientes de risco assintomáticos e sintomáricos (ver acima)

 

DATA DA REVISÃO: MAR/2015

 

 

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© copyright 2014 | Alberto Bicudo Salomao 

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